寇玉兰,李 莉,闫倚天,汪 婷,刘蕾蕾,陈 丽,王 曼,张银萍△

1.陕西省安康市中心医院(安康 725000)；2.西安交通大学医学部 (西安 710061)

新型冠状病毒肺炎(Corona virus disease 2019,COVID-19)由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起，自2019年底以来，我国多个省、市、区陆续出现了多例患者，且疫情以湖北省武汉市最为严重。在世界范围内，COVID-19也表现为全球大流行趋势，成为严重危害世界人民健康的重大公共健康问题[1]。2020年1月20日，我国迅速将COVID-19纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[2]。COVID-19具有人群普遍易感、可以进行人际传播等特点，主要通过呼吸道飞沫及接触传播[3-5]。多数患者表现为发热、乏力及干咳。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症[6]，严重者呈快速进展，出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等[3,7]。尽管世界各国众多医务工作者积极投身COVID-19科研与诊疗药物研究，目前仍未见COVID-19疫苗或特效药问世。

陕西省安康市处于川、陕、鄂三省交汇处，东与湖北省毗邻，安康市中心医院是安康地区COVID-19唯一定点医院，尽管医院诊疗水平及资源相对省会城市三级医院较为有限，但收集COVID-19疫情发生以来20例确诊患者的临床病例资料，分析患者流行病学及临床特点，积极总结COVID-19临床干预策略，对医疗资源相对欠发达区域诊疗机构应对COVID-19疫情，促进患者康复仍具有较好的实践意义。自收治COVID-19确诊患者以来，经科学防治与管理，目前20例患者均已康复出院，未发生院内交叉感染，对安康市第1例治愈出院患者随访30 d显示，其身体状况及精神状态良好，出院后第28天复测SARS-CoV-2核酸结果为阴性。现将这20例患者的流行病学特点及临床干预策略总结如下，以期为COVID-19患者的治疗与护理提供借鉴。

临床资料

1 一般人口学资料 20例患者中，男性14例，占70%，其中4例男性患者有长期吸烟史，且入院前均未戒烟。除1例5岁儿童患者外，其余患者年龄在25～51岁。所有患者年龄中位数为37.5岁。

2 疫区接触史 20例患者中，15例为湖北省输入病例，其中14例由武汉市返回，1例由十堰市返回，均无武汉华南海鲜市场接触史。1例由北京市乘坐火车返回安康市。其余4例虽未跨省出行，但与武汉返回的亲属有密切接触史，其中2例患者的武汉返回亲属SARS-CoV-2核酸检测为阴性，另外2例为夫妻关系，因密切接触COVID-19确诊亲属而引起聚集性发病。

3 时间特征 安康市首例确诊患者发病时间为2020年1月19日，于1月23日确诊收治入院，20例患者中最后1例发病时间为1月28日，收治时间为2月5日，首次和末次收治时间间隔13 d。1月29日收治人数最多(4例)，其次是1月26日及2月4日，均为3例。2例患者为1月23日武汉市“封城”后的输入性病例。

4 临床症状 半数患者(10例)在首次就诊时出现了发热症状，入院前平均最高体温为(38.06±0.58)℃，住院后发热患者占70%。其余患者虽无发热但有不同程度的乏力、干咳、纳差，其中1例有腹泻症状，1例有鼻塞、流涕症状。这些非典型症状在20例患者中的的发生率分别为干咳(15例，75%)、乏力(5例，25%)、消化道症状(2例，10%)、流涕(1例，5%)。

5 既往史 在对患者既往史进行了解后，发现1例有室间隔缺损病史，1例有十二指肠溃疡病史及输血史，1例有宫颈癌病史，1例有伤寒病史(已治愈)，1例有肺结核病史(已治愈)，1例有带状疱疹病史。

6 实验室及影像学检查 根据WHO建议[8]，取患者上、下呼吸道标本/血液标本提取RNA，使用SARS-CoV-2特异性引物和探针进行实时荧光逆转录聚合酶链反应(Reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)检测[9]，显示所有患者SARS-Cov-2核酸均为阳性。入院后影像学检查，除1例5岁患儿无明显异常表现外，其余患者均提示肺部感染。其中，13例(65%)患者胸部CT检查可见斑片状高密度影及间质改变，6例(30%)患者可见双肺多发磨玻璃影、浸润影。

7 治疗和护理 参与救治的全体医务人员实行三级防护，患者进行双人间隔离治疗[3]，严密动态观察患者的病情变化，重点监测呼吸状况改变，同时观察患者的伴随症状。在使用洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔抗病毒治疗的同时，针对症状早期联合中医中药治疗，采用中医温病学的卫气营血辨证理论指导用药，使用蝉蜕、醋柴胡、桑白皮、芦根、鱼腥草、贝母、麸炒薏苡仁、蝉退、桔梗、金银花、黄岑、炙甘草、焦山楂、连翘等，以治疗毒、湿、虚、痰为主，在治肺的同时兼顾脾胃，补气、化湿、化痰止咳平喘。根据患者情况辨证调整用量，煎成汤剂口服，2次/d；同时，给予0.9%氯化钠2 ml加入重组人干扰素α-2a(成人每次500万U，儿童每次200万U)每日2次行雾化吸入。出院后继续居家隔离14 d后复诊，复查项目包括血常规、胸部CT及SARS-CoV-2核酸检测等，在居家隔离时做好家人防护，如有不适，及时就诊。整个诊疗过程中及出院后采用包括微信在内的多种方式，积极开展针对性心理干预，使患者情绪处于积极稳定状态。

8 临床治愈情况 20例患者均已治愈出院，在院治疗时间为10～31 d，中位时长为20 d。其中，住院时间最短(10 d)的病例于1月21日发病，1月26日确诊入院，2月5日治愈出院；住院时间最长(31 d)的病例于1月18日发病，1月29日收治入院，2月28日治愈出院。随访显示，所有患者出院后情况稳定，未见发热症状，目前已复查的患者辅助诊断结果未见异常。

讨 论

本研究分析安康市开展COVID-19治疗前期的20例COVID-19确诊病例资料，总结其流行病学特征主要为：①人群普遍易感，不同年龄、不同性别者均有患病风险。患者年龄最小仅5岁，最大为51岁，虽不同于湖北省“老年人多发COVID-19”的特征[10]，但与湖北省以外的地区相似[11]，集中于主要劳动力，即中青年群体，可能与春节返乡有关。②明确的疫区接触史或COVID-19患者密切接触史，病例的输入来源以湖北省武汉市(共计14例)为主，这也是引发本地区出现二代病例(共计4例)的主要原因，提示做好疫区或病例密切接触者的排查工作对于疫情的控制具有重要意义。③传染源主要是COVID-19患者，但无症状者也可成为传染源。本研究的4例二代病例中有2例患者虽与武汉返回亲属有密切接触史，但其亲属SARS-CoV-2核酸检测为阴性；而另外2例患者发病时间早于输入性病例。④家庭场所是COVID-19传播的主要场所，本研究存在家庭聚集性病例，其中一组发病人数达3例。⑤潜伏期在2～16 d，多为4～8 d，与其他省市潜伏期长短基本一致。⑥总体预后良好，且越早进行临床治疗和干预，恢复越快。在本研究中，90%的患者在住院4 d内便降至正常体温，多数患者于治疗后17～24 d临床治愈出院且恢复良好。本研究患者在临床分型上以轻型、普通型为主，半数以上患者以发热、干咳为首发症状，影像学特征以斑片状高密度影及间质改变为主，SARS-CoV-2核酸检测均为阳性，具备COVID-19典型临床表现和影像学特征[12]，患者流行病学特征也具有较好的代表性[7，13]。

COVID-19传染性极强，主要传播途径为经呼吸道飞沫和接触传播，当前已在全球多个国家和地区快速蔓延。尽管国内疫情态势逐步向好，但随着境外COVID-19疫情的发展，我国输入性病例仍在增加，疫情防控工作仍须慎终如始，不可松懈，应当根据病原学及流行病学特征建立预警机制，制定管理措施和防控措施[14]。而在救治COVID-19患者方面，掌握临床特征、探索有效的治疗方案及护理干预措施是诊疗工作的前提，也是避免病情发展为重症的关键。目前尚无针对COVID-19患者的特效治疗药物，用药时主要根据患者临床情况进行选择。已经报道用于患者的药物均来自既往对SAR-CoV和MERE-CoV或其他流感病毒所致肺炎的治疗经验，包括洛匹那韦/利托那韦、中药汤剂和瑞德西韦等[15]。追溯患者治疗方案发现，本研究中所有病例均使用了洛匹那韦/利托那韦或阿比多尔抗病毒治疗，以及0.9%氯化钠2 ml加入重组人干扰素α-2a雾化吸入治疗，绝大多数患者在早期便开始行中医中药治疗，推测中西医结合疗法可能是患者缩短住院时间、获得良好治愈的原因之一[16-17]。除此之外，患者及医务人员的心理状态也应当受到关注。既往研究[18]表明，冠状病毒环境暴露者心理压力显著升高，导致心理压力的主要原因包括疾病的不确定性、尚无特效药造成的恐惧感、隔离治疗带来的孤独感、疾病带来的不适感等；而医务人员面对未知突发疫情，以及医疗物资紧缺、高负荷工作强度等应激源，往往也会负担巨大的身心压力。因此，在对COVID-19确诊病例进行救治过程中，要同时关注患者和一线医务人员的心理状况，及时评估心理动态，采取针对性的心理支持和干预。截至目前，安康市所有COVID-19病例均已临床治愈出院，无死亡病例，且距离最后1例病例发病已持续28 d以上无新增病例。一方面与患者病情普遍较轻，有助于早期治愈有关，另一方面也可说明疫情防控工作取得了阶段性成效。

本研究从确诊病例的流行病学特点着手进行深入分析，总结了20例患者针对性的治疗及干预策略，通过严格防护工作，关注医务人员身心健康，对患者实施隔离治疗，严密监测病情变化，做好医护配合，加强患者的对症护理及心理疏导工作，在保护医护人员尽量免于感染的同时，促进了患者的康复，提升了本地区民众对于战胜疫情的信心。但是本研究所收集的病例以安康市非重型患者为主，将以上诊治和护理经验应用于其他地区，特别是COVID-19重症患者群体的有效性仍有待于进一步验证。考虑到我国COVID-19疫情正处于中后期的关键时刻，也是世界疫情发生的重要时期，因此本研究及时梳理和总结的前期防控经验对完善防控策略、加强患者管理以及提高疫情防控能力、应对挑战具有一定的意义。