冯学书

（江苏省南京市溧水区人民医院护理部，江苏 南京 211200）

糖尿病是一种常见的慢性病。2 型糖尿病（T2DM）是糖尿病的主要类型。我国由于人口基数大、老龄化程度严重，已成为当前全球糖尿病高发的国家之一[1]。作为一种终身性疾病，T2DM 无法完全治愈，但可防可控。对于T2DM 患者来说，除了需要长期用药外，保持良好的生活习惯和饮食习惯也是维持其血糖水平稳定的关键。我国T2DM 患者分布范围广，农村地区患者的比重较大，而这类患者对T2DM的认知水平普遍偏低，部分患者在出院后无法做到遵医嘱用药及控制饮食，从而不利于其血糖水平的控制[2]。2017年至2019 年，我院对南京市溧水区周边部分农村地区的T2DM 患者开展医联体合作下乡支援工作，以为其提供高质量的延续性护理服务。本文主要是研究对农村地区的T2DM患者进行延续性护理的效果。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择2018 年1 月至2019 年10 月我院收治的71 例来自农村地区的T2DM 患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合T2DM 的诊断标准[3]；来自农村地区且出院后需接受居家治疗；精神状态和沟通能力良好。其排除标准是：患有1 型糖尿病（T1DM）；存在严重的心、肝、肾等器官功能障碍；合并有其他代谢性疾病；出现严重的糖尿病并发症；随访失联。随机将其分为试验组（n=36）与比较组（n=35）。在试验组患者中，有男24 例，女12 例；其年龄为47 ～73 岁，平均年龄为（60.95±12.36）岁。在比较组患者中，有男22 例，女13 例；其年龄为45 ～71 岁，平均年龄为（59.47±10.18）岁。两组患者的基线资料相比，P＞0.05。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准，且纳入对象均签署了自愿参与本研究的知情同意书。

1.2 方法

在住院期间，对两组患者均进行对症治疗和优质护理。在出院后，对比较组患者进行常规的电话随访，即每1 ～2个月与患者进行一次电话沟通，了解其血糖水平的控制情况和用药情况，并嘱其按时回医院复查。共随访6 个月。对试验组患者进行延续性护理，方法是：1）通过医联体合作模式，由我院内分泌科高年资的护理人员与农村基层医疗中心的护理人员组成护理小组。由我院护理人员对基层医疗中心的护理人员进行专业培训，培训的内容包括T2DM的专科检查方法、临床症状、危害、危险因素、饮食疗法、运动疗法、药物疗法、用药的注意事项、自我监测血糖的方法、低血糖的鉴别与处理方法等。通过培训，确保农村基层医疗中心的护理人员能够全面掌握T2DM 的相关知识，可为患者提供高水平的护理服务。2）由我院护理人员与农村基层医疗中心护理人员组成的护理小组共同为患者提供延续性护理服务。首先为患者建立健康档案，档案的内容包括患者各项基本信息（包括其姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等）、病情、出院时血糖的水平、饮食习惯、作息习惯、吸烟情况、饮酒情况、既往病史、当前所用的药物及每次复诊的检查结果等。3）采用电话沟通和微信交流相结合的方式对患者进行延续性护理，每1 ～2 周与其沟通一次，具体的内容包括：（1）与患者进行沟通，提醒其遵医嘱按时、按量用药，在出门时应随身携带足量的药物。教会患者自我注射胰岛素的方法，对于年龄偏大无法自己注射胰岛素的患者，应指导患者家属按时为其注射胰岛素；对于经常忘记用药的患者，指导其在手机上设定用药提醒闹钟，或在家中显眼的位置张贴用药提醒标识。（2）在饮食方面，根据患者的饮食习惯、偏好、病情等为其制订居家饮食方案，并详细为其介绍在旅游、聚会、出差等不同情况下的饮食注意事项。另外，告知患者严格戒烟戒酒。在运动方面，根据患者的居家环境、作息习惯、病情、年龄、身体状况等为其制定个体化的运动方案，以低强度的有氧运动为主，并合理控制运动的强度和时间。每隔一周通过微信与患者取得联系，评价其上一周的运动情况，并对其下一周的运动进行适当的指导。（3）教会患者居家自我监测血糖的方法，通过微信不时提醒其注意监测血糖并做好记录。每周通过微信评价一次患者血糖水平维持的状况，并给予其相应的指导。每次在与患者沟通时，嘱其做好足部的护理工作，每天用温水泡脚，定期修剪趾甲，并选择合适的鞋袜。告知患者坚持每天自我观察足部的情况，在日常活动中要注意保护足部，以降低其发生糖尿病足的风险。

1.3 观察指标

比较出院时及出院6 个月后两组患者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血红蛋白的水平。在出院时及出院6 个月后，采用36 项健康状况调查问卷（SF-36，总分为100 分）评估两组患者的生活质量，患者的评分越高表示其生活质量越好。

1.4 统计学方法

用SPSS 23.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ² 检验，计量资料用±s表示，用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比出院时及出院6 个月后两组患者血糖及糖化血红蛋白的水平

出院时，两组患者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血红蛋白的水平相比，P＞0.05。出院时及出院6 个月后，试验组患者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血红蛋白的水平相比，P＞0.05。出院6 个月后，比较组患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白的水平均高于出院时，P＜0.05。出院6 个月后，试验组患者空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血红蛋白的水平均低于比较组患者，P＜0.05。详见表1。

表1 对比出院时及出院6 个月后两组患者血糖及糖化血红蛋白的水平（± s ）

表1 对比出院时及出院6 个月后两组患者血糖及糖化血红蛋白的水平（± s ）

注：* 与同组出院时相比，P ＞0.05 ；# 与同组出院时相比，P ＜0.05。

组别 空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h 血糖（mmol/L） 糖化血红蛋白（%）出院时 出院6 个月后 出院时 出院6 个月后 出院时 出院6 个月后试验组（n=36） 5.56±1.13 5.81±0.82* 8.75±2.42 9.01±1.31* 7.26±1.73 7.36±0.78*比较组（n=35） 5.69±1.34 6.89±1.12# 8.72±2.27 10.45±1.58# 7.12±2.31 8.09±0.93#t 值 0.245 5.936 0.485 5.929 0.538 4.993 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 对比出院时及出院6 个月后两组患者的SF-36 评分

出院时，两组患者的SF-36 评分相比，P＞0.05。出院6 个月后，两组患者的SF-36 评分均高于出院时，P＜0.05。出院6 个月后，试验组患者的SF-36 评分高于比较组患者，P＜0.05。详见表2。

表2 对比出院时及出院6 个月后两组患者的SF-36 评分（分，± s）

表2 对比出院时及出院6 个月后两组患者的SF-36 评分（分，± s）

注：* 与同组出院时相比，P ＜0.05。

组别 例数 出院时 出院6 个月后试验组 36 62.96±6.38 81.15±11.42*比较组 35 63.24±7.02 74.13±10.23*t 值 0.176 3.114 P 值 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

现阶段，T2DM 已成为威胁我国居民健康和生命安全的主要疾病之一。有效地控制T2DM 患者血糖的水平是降低其并发症的发生率、提高其生活质量的关键。对于农村地区的T2DM 患者来说，其文化水平和对T2DM 的认知度普遍偏低，加之其在居家期间缺乏有效的监管，因此导致部分患者在出院后无法做到遵医嘱用药及控制饮食，致使其血糖水平的控制效果不佳[4]。基于这种情况，我院以医联体合作的模式对部分农村地区的T2DM 患者开展延续性护理，通过高级别医院与农村基层医疗中心的联合协作，保证为农村地区的T2DM 患者提供高水平的护理服务[5]。在医联体合作模式下开展延续性护理工作，高级别医院的护理人员可将科学的管理方法、丰富的经验和知识传授给农村基层医疗中心的护理人员，进而可使患者获得更为规范、全面、优质的院外护理服务[6]。本研究的结果证实，对农村地区的T2DM 患者进行延续性护理有助于控制其血糖的水平，提高其生活质量。