陆玉军

摘 要：医疗费用的过度增长，已成为当今社会普遍关注的热点，实施按病种付费是遏制医疗费用不合理增长的有效措施。通过收集某省16所三甲医院支气管肺癌、食管癌、胃癌患者住院病例数据，采用回顾性调查的方法，对住院费用构成和影响因素进行分析，提出制定成本控制标准、实施临床路径管理、规范临床用药和耗材管理、缩短平均住院日、健全医德医风考核等费用控制策略，以期为医院实施按病种付费、控制医疗费用提供依据。

关键词：按病种付费;住院费用;费用控制

中图分类号：R197.3        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2020）31-0090-02

近年来，随着医疗保险制度的改革和医保付费方式的多样化发展，通过按病种付费控制医疗费用的政策不断深入，医院面临着医保总控指标不够，按病种付费超额自付的尴尬局面。提高医疗服务质量，引导医疗资源合理配置，控制医疗费用成为医院运营管理的重要内容。本文通过收集某省16所不同区域三甲医院支气管肺癌、食道癌、胃癌患者住院病例数据进行分析，旨在为医院实施按病种付费、控制医疗费用提供依据。

一、资料来源和研究方法

1.资料来源。本研究中病种调查资料来源于某省16所不同区域三甲医院。病种选择标准：一是发病机制清晰、发病原因明确的常见疾病;二是有比较明确的诊疗规范和治愈标准[1];三是各调查点医院选择同种病种同种手术操作方法典型病例20例;四是每个病种要求选取高中低不同费用水平的病例，并适当考虑不同年龄段，没有需要特殊处理的合并症的病例，对一次住院过程中实施手术治疗并进行放化疗的患者要将放化疗费用剔除后上报，每个病例的费用包括一次住院全过程的费用。住院患者病种以国际疾病ICD-10分类编码，病种选择如下：

病种1——支气管肺癌，ICD-10：C34/002.2

病种2——食道癌，ICD-10：C15/D00.1

病种3——胃癌，ICD-10：C16

2.研究方法。本研究采用回顾性调查的方法，运用Excel软件对16所三甲医院的调查病例数据进行整理、汇总、统计、分析。住院费用分为六大类：药费（包括西药、中药、草药）、手麻费（包括手术、麻醉）、检查费（包括检验、检查等）、治疗费（包括诊疗、护理等）、床位费、其他費用。

二、住院费用构成分析

从表1可见，首先从费用类别看，药品费占比明显偏高，主要原因为部分调查医院非适应症使用抗菌药物、手术维持及辅助用药的指征掌握不严，因此医院应在保证医疗质量的前提下，合理使用药物，降低药品费用比重，避免新特贵药品的广泛应用，防止抗生素包括预防性用药的滥用[2]。其次，材料费用占比也较大，主要原因为随着医疗技术的快速发展，特殊医用材料更新换代加快，品种、型号日益增多，材料使用数量也不断增加，材料的大量无序使用，导致了医疗费用的快速上涨。另外，由于政府监管的缺失，流动环节供应商仍有超出正常水平的利润空间来进行回扣攻关，导致了医疗成本的增加，加大了病人负担。因此，减轻患者不合理负担，加强材料管理势在必行。

三、住院费用影响因素分析

1.社会特征与病例人均住院费用的关系。由表2可以看出，首先，支气管肺癌、食管癌、胃癌患者主要集中在50～69岁年龄段，各年龄段病种住院总费用随年龄段增加而增加，高年龄组患者医疗费用普遍高于低年龄组患者。这是因为年龄偏高的患者体质较弱，同时存在基础性老年性疾病，如高血压、糖尿病并发症等，术前可能会增加心脏等全身检查，术后康复较长，导致住院总费用增加。其次，性别（男、女）人均总费用与患者性别无相关关系。

2.住院日与病例人均住院费的关系。由表3可以看出，一是从3个病种平均住院日情况来看，支气管肺癌、食管癌、胃癌平均住院日相差不大。二是从住院天数看，均次总费用与住院日成正比，随着住院日的增加，患者的药品、检查、治疗等也随之增加。因此，缩短患者住院日已成为有效控制医疗费用增长的一个重要手段。

四、住院费用控制应对策略

1.制定成本控制标准，降低医院运营成本。医院应制定成本费用控制标准，建立严格审批制度，对商品和服务支出的科目实行定耗、定额、定量等控制方法，严格成本费用审核和支出。实行医疗设备和药品耗材采购公开招标，实行物资申领控制定额指标，减少耗材物资积压，降低库存储存成本，按照编制的支出预算，制定各种消耗定额指标和标准，降低医院运营成本，提高经济效益。

2.实施临床路径管理，控制医药费用增长。为保证临床路径的顺利实施，医院应出台相应的临床路径实施评价制度、按病种付费成本核算制度等规章制度，对实施病种的质量管理目标提出具体要求，在国家卫生健康委制定的临床路径基础上，结合科室实际，制定出科学、可行的病种临床路径表单，经临床路径专业管理委员会审议后正式生效实施。患者在入院后，医护人员应严格按照临床路径表单的检查、检验、治疗和护理计划，为患者提供护理和诊治服务，对诊治过程中出现的个案，应组织相关人员及时分析原因并协调解决，使医院流程更加优化，患者诊疗更加及时有效。

3.规范临床用药管理，减轻患者用药负担。在实施按病种付费过程中，临床用药管理是医疗费用控制的关键环节，研究表明部分病例药品费构成仍然高达30%～40%，对住院费用的增加影响较大，药品费用监控仍是医疗费用控制的重点。控制药品费用应从多个环节进行综合管理：在药品使用环节上，实施国家基本药物制度及抗菌药物使用管理制度，在药品质量和效果相同的前提下，提倡和鼓励使用经济实惠的通过一致性评价的药品;在流通环节上，实行药品集中招标采购及带量采购，这样既保证了药品的质量，又降低了药品的价格。在管理环节上，医院应限制新特贵药物的使用，对临床确需使用的，必须由科主任提出申请，写明申购理由和依据，报送医院药事委员会集体讨论，确定是否同意该药品的购入和使用。同时在不断完善国家基本药物制度的基础上，积极推进二、三级医院使用基本药物，加大考核、考评力度，提高基本药物的使用率。健全基本药物制度，使医务人员在治疗疾病时，有了选择空间，变被动推广为主动使用，有利于国家基本药物制度的落实，促进医院合理用药，切实减轻群众用药负担。

4.完善耗材内部管理，降低患者医疗费用。随着特殊医用耗材品种规格的增多、升级换代速度的加快，医疗服务中特殊医用耗材的使用数量也在不断增加，耗材费用在住院费用的占比也较大。因此，医院应通过带量招标采购，结合患者的生命状况酌情筛选，以解决问题为目的，尽量选择质优价廉、效果好的耗材，控制病种成本，降低患者医疗费用。

5.以日间服务为切入点，缩短平均住院日。医院应通过稳步开展日间手术，逐步增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者住院日以提高服务效率。医院应通过成立床位调配中心，实现床位统一管理，通过医生跟着患者走的诊疗模式，最大限度地合理配置有限医疗资源，减少术前等待时间，提高医院病床使用率。

6.建立健全监督、奖惩制度，加强医德、医风考核。医生是药物合理使用的最终决定者，少部分医生拜金主义思想严重，把治病救人理解为赚取金钱的手段，才有了开大处方、拿药品和器械回扣的现象，造成患者的负担加剧。医院应加强医务人员的医德医风建设，警钟长鸣，使医生时刻保持清醒的头脑，心中始终装着患者，主动维护患者的利益。同时，医院要加强医德医风考核，各项考评措施要落实到位。对医德医风考核优秀，得到患者赞同认可的医务人员，在评聘专业技术职务时，应优先考虑;对医德医风考核较差的，医院可作缓聘、低聘或解聘处理。

参考文献：

[1]  关曼璐，虎翼，李林贵，慕兴鹏，李正直.某县医院基于临床路径的两个单病种住院费用控制分析[J].宁夏医科大学学报，2014，（1）：59-61.

[2]  刘月辉，关兵，陶琳，刘杉，刘微，王旭琴.单病种医疗费用与医保定额比较[J].中国医药导报，2011，（6）：109-110.