苏佳雯，严光俊

(湖北中医药大学，湖北 武汉)

0 引言

慢性结肠炎是一种病程较长，慢性反复发作的肠道炎性疾病，以腹痛、腹泻（或便秘）、粘液甚则脓血便为主要特征[1]。归属于祖国医学“泄泻”、“便秘”、“便血”等范畴。泄泻之名首载于《内经》中，称之为“泄”。后又被世人称之为“洞泄”、“注下”、“后泄”等。导致本病的病因包括外感时邪、内伤饮食、情志不调等[2]，以上病因均可致脾胃受损，湿邪困遏脾阳，《素问·至真要大论》有云“太阴胜，湿化乃见，善注泄”，脾气不升，脾阳不振，运化失司，大小肠分清降浊功能异常，水谷相杂而下，故有“无湿不成泻”之言。而肾主水，为胃关，开窍于二阴，司二便[3]，《景岳全书.泄泻》中“凡脾泄久泄证，大都与前治脾弱之法不相远，但新泻者可治标，久泻者不可治标，且久泻无火，多因脾肾之虚寒也”。若泄泻反复发作，迁延难愈，中气渐虚，中虚泻更难止，脾土亏虚，不能化生精微充养肾阳，或水湿内停日久，肾阳蒸化水液功能受损，命门火衰，不能以资脾阳腐熟运化水谷，水谷不化，则泄泻加重。

脾肾阳虚型泄泻，证见脐腹隐痛，大便溏薄，便次增多，畏寒，四肢乏力，腰膝酸软，小便清长，舌淡苔白、脉沉细。严光俊教授自拟温阳通降汤治疗，此方由四君子汤/桂附理中汤加平胃散加减而成，方药如下：党参、白术、茯苓、甘草、肉桂、干姜炭、苍术、陈皮、山药、芡实。肾阳虚较甚者随证加减补骨脂、菟丝子、茴香、肉苁蓉，升阳胜湿随证加减柴胡、升麻、防风，温清并施随证加减半夏、黄连。

1 典型病例

患者李某，男，62岁，2019年01月04日初诊。主诉：反复腹泻3年余。现病史：患者三年前因恣食生冷后出现腹泻，当时大便日2-4次，泄稀水样便，伴有粘液及不消化食物，无腹痛、腹胀，伴明显乏力，口服抗生素后症状好转，但3年来上述症状反复发作，受凉或饮食不节则腹泻，日3次，不成形，有粘冻，无腹痛、腹胀，乏力，怕冷，冬天尤甚，小便清长，夜尿2次，纳寐可，舌淡暗，苔薄白，脉沉缓。西医诊断：慢性结肠炎。中医诊断：泄泻。辨证分型：脾肾阳虚证。治则：健脾温肾，祛湿止泻。方药如下：党参20g，炒白术12g，茯苓30g，甘草6g，山药20g，薏苡仁20g，益智仁15g，干姜炭12g，肉桂6g，补骨脂20g，陈皮12g。7剂，日1剂，水煎服。

2019年01月13日二诊：患者诉大便较前成形，日1-2次，无粘冻，怕冷及乏力减轻，小便正常，夜尿1次，舌淡红，苔薄白，脉沉。守上方加苍术12g，木香6g，砂仁6g。7剂，日1剂，水煎服。

2019年01月20日三诊：诸症好转，上方连服7剂后诸症基本消失。

案语：李杲先生曾言：“脾为死阴”，意味着脾为阴多阳少之脏，最易被寒湿所困。患者饮食生冷，以致寒积于中，损伤中阳，再加年老体衰，肾阳亏虚，不得温煦脾阳，火不暖土发为本病。方中以四君子汤健脾益气，因原方中人参价格昂贵，又《本草正义》：“党参，补脾养胃,......本与人参不甚相远”严光俊教授多以党参代替。脾胃坐镇中宫，灌溉四旁，运化水湿，升清降浊，脾虚则生湿，湿胜则泄泻，故加入山药、薏苡仁利水渗湿，又不损真阴之气。益智仁、补骨脂、干姜炭、肉桂和中焦胃气，祛寒邪；其中补骨脂补肾壮阳，温脾止泻；肉桂[4]辛甘、大热，入脾肝肾三经既能散寒、温经通脉，又能补火助阳，暖丹田，壮元阳，诸药合用，培土养中，益火补土。二诊苍术与白术同用，取二术增强补气健脾与化湿之功。木香补而不滞，肉桂滋而不腻，刚柔相济，佐使合宜。砂仁一药辛以散寒，温以益阳，味涩而止泻，可主虚劳冷泻。

2 讨论

严光俊教授认为脾胃病病机为气滞壅滞，通降失和，不通则“痛”、“胀”、“泄”、“坠”、“结”。肠胃为市，受纳水谷，若邪气犯胃，失于和降，脾亦从而不运化，一旦气机不通，则谷反为滞，水反为湿，湿从寒化，损伤脾肾阳气，又《医学真传》：“虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也”。因此温阳通降法中，以通降为核心，通则坠除，通则泄止，通则诸症可消。严光俊教授又常道“湿非温不化”，而脾为后天之本，吸收传输水谷精微；肾为先天之本，是五脏六腑阴阳之根蒂，肾中相火温煦、推动全身阳气[5]，故其治则上主张温肾与健脾益气并重，李杲先生据《内经》,“劳者温之”、“损者温之”之旨，以甘温之剂，补其中，升其阳，使元气来复。严光俊教授温阳通降法的具体用药，由四君子汤/桂附理中汤加平胃散随证加减。方中肉桂一药可算点睛之笔，结合现代药理表明，肉桂能增强胃肠蠕动功能，使肠管兴奋，消除肠道积气[6]，为“暧脾胃，除积冷”之说提供依据，其用量较小，又少火生气之意。若患者伴有腹痛，便后不减，大便粘液，口中粘腻等，多因湿阻气机,虚实夹杂加入半夏、黄连、木香等药，辛开苦降，祛除湿积。若泄如水注，粪质稀薄，而小便反涩，是因湿邪盛而气化不行，应选取苍术、陈皮、茯苓、泽泻等药以佐之，通降脾胃之气同时上下分消其湿。若小腹坠胀、甚则肛门脱出者，是因泻泄日久气虚下陷，可加入柴胡、升麻等。总之，温阳通降法集温、降为一炉,既有健脾温肾，祛湿止泻标本兼治之法,且体现了温与降二者合用之妙，采用该法治疗慢性结肠炎脾肾阳虚型泄泻临床颇多效验。