马玉靖，尹树君，金琦智，汪 旭，董 科△，俞小炯 审校

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院肝胆外科，四川 成都 610072)

肝门胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是一种恶性程度很高的胆道黏膜上皮癌，发生在左右肝管的汇合处，占所有胆管癌的40%-60%，其预后相对较差[1]。手术仍然是提供治愈可能性的唯一治疗方法，HC的中心位置及其与肝门血管结构的密切关系导致其手术难度大、可切除率低。HC手术切除趋向于扩大化，为了实现肿瘤切除的彻底性，目前联合肝脏切除已被视为HC根治性手术的标准手术程序[2，3]。

病灶切除和胆道重建是HC根治性手术的两个关键步骤，根治性切除的目标在于实现显微镜下的阴性手术切缘(RO切除)，胆道重建的目标在于保持胆汁向肠道的通畅流出[4]。经典的Bismuth-Corlette分型方法目前仍被广泛用于指导HC的术前手术方案，其主要的病灶切除内容包括：肝外胆管(包括胆囊)、肝十二指肠韧带血管骨骼化以及联合不同范围的肝脏切除。联合肝脏切除增加了病灶切除的彻底性，同时也明显加大了胆肠吻合的难度，其相应胆道并发症的发生风险亦增大。胆道重建最常用的术式仍是胆管空肠Roux-en-Y吻合术，而精准的手术设计、精良的胆道吻合口制备与精确的胆肠吻合技术是减少术后胆漏、吻合口狭窄等胆道并发症发生的关键。外科医生既要尽一切办法达到病灶完整切除的目的，又要不断探索如何减少手术可控的并发症风险。本文就胆肠吻合技术在HC各分型的不同手术方案中的具体应用进行相关探讨。

1 Bismuth-CorletteI型HC

I型HC侵及肝外胆管汇合部以下，既往认为I型HC侵犯胆管的位置相对较低，若近端胆管长度足够，则行单纯肝外胆管切除术有较大的希望获得R0切除[5]。有学者主张[4，6，7]仅对于病理类型为乳头型、T2期以下且无血管侵犯的Bismuth I型HC，行单纯肝外胆管切除术可实现长期生存的目标且不会增加围术期并发症发生率。而Lim等[8]和Xiong等[9]的研究数据表明I型HC联合肝脏切除虽然延长了手术时间，但其局部复发率明显低于单纯肝外胆管切除组，总体生存率也更高。我国2015年胆管癌诊断与治疗外科专家共识明确指出[10]，在I型HC中若左、右肝管的肝外部分长度>1 cm，则行单纯肝外胆管切除术，若<1 cm则联合肝Ⅳb段及尾叶切除。近端胆管的切离位点影响着近端切缘肝管残留的数目，残留数目较多时则需借用胆管整形技术以降低胆肠吻合难度，从而减少并发症发生风险。在单纯肝外胆管切除术中，若汇合部位置较高、肝总管较长，切除肿瘤后则有可能保留汇合部，若近侧胆管断端直径在1.0 cm以上，可直接与空肠输入袢行端侧胆肠吻合；但在肝总管口径较细的情况下，可将左肝管横部适当切开，将其整形成口径>1.5 cm的“端-侧”型开口，再行“端侧-侧”胆肠吻合，这样可减少后期吻合口狭窄发生的概率[11]。若肝管汇合部无法保留时，切缘可能深入至肝门，故需充分解剖肝门部，将肝门板前部分肝组织切除，向肝实质内分离，清晰显露肝门两侧的二级胆管分支。然后根据残留左右肝管的间距、胆管开口的数量、切缘与门静脉分叉的关系等情况，以可吸收线缝合相邻胆管开口处的胆管壁组织、完全覆盖胆管分隔处的手术创面，缝合胆管时应保持无张力，从而将肝门区多个胆管断口靠拢拼缝成一个大的开口即共同的胆管“腔”再与肠袢吻合，我们一般采用单针4-0至5-0(根据开口直径决定)的Prolene血管滑线完成胆肠缝合。一般不建议常规放置支撑管，首先支撑管虽可以支撑吻合口，引流胆汁，但容易引起吻合口的异物反应，严重时可导致肠瘘、胆漏。其次凡口径适当、吻合可靠、下端通畅引流的胆肠吻合，其近期反流性胆管炎、远期吻合口狭窄发生率也较低，因此无需安置支撑管。只有当吻合口径太小(<5 mm)、胆管炎性水肿导致吻合条件极差或肝门位置深吻合难以操作时，安置支撑管可给患者带来裨益。一般选择硅胶管作支撑，根据各胆管口径大小选择恰当直径的硅胶管，经修剪后硅胶管长度一般在2～4 cm，植入各胆管开口中并经胆肠吻合口起支撑作用，无需每一根硅胶管都用可吸收缝线固定，这样短期引流胆汁后，硅胶管可自行脱落，比文献报道中安置T管引流更为方便。

2 Bismuth-CorletteⅡ型HC

对于II型HC通常联合Ⅳb、Ⅴ段(当尾叶受侵时，联合Ⅰ段)切除[10]，联合Ⅳb、Ⅴ和Ⅰ段切除被称为“小范围肝切除术”(Minor Hepatectomy)或“中央部肝切除术[2，12]”(Central Liver Resection)，也有学者根据其标本外观称之为“哑铃型肝切除术[13]”(Dumbble-Form Resection)。由于肝门胆管分叉部与肝Ⅳb、Ⅴ和Ⅰ段相邻近，故切除这部分肝脏内的胆管分支足以达到阴性胆管切缘水平，与半肝切除术相比保留了更多的残余肝实质，减少了术后并发症发生率和死亡率[13]。行中央部肝切除术时，由于肝脏在两到三个平面上被切除，故在各平面上均可残留多个肝内胆管开口(常常在4～8个)[12]，各开口直径大小不一、相隔距离远近不一，若有可能仍采取上述方法，尽量将邻近肝管开口拼合成一较大的胆管口再行吻合，拼合时应注意不要遗漏右后肝管，过于细小的胆管可直接予以缝闭；但当断面胆管开口相距较远时，预期无法整形为一个吻合口时，只能将左、右侧肝管各分支分别共干整形后行胆肠吻合，最好将吻合口数量控制在2个以内，宜先完成左侧胆肠吻合，继而在空肠袢与右侧胆管对应处重新开口，按相同方法完成右侧胆肠重建。需注意的是，在切断空肠建立Roux-en-Y袢时，应充分游离空肠系膜下方，以保证双胆肠吻合口之间无张力。李科浩等[14]报道了11例Bismuth II型HC患者的临床资料，所有患者术中均行左右胆管单独整形后分别与空肠吻合，术后发生胆漏仅3例，未发生围术期死亡病例，其中10例患者获得随访，中位生存期为29个月。由此可见，双胆肠吻合未必会增加术后并发症，在适宜的病人中同样可以达到胆汁通畅引流的效果而不影响生存期，当然长远的疗效仍需大宗病例研究来证实。

3 Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型HC

目前多主张对Ⅲ、Ⅳ型HC联合大范围肝切除术[4，15](Major Liver Resection，MLR)，大范围肝切除被定义为3个及以上的肝段切除术[3，9]；Van Gulik等[16]、Ercolani等[17]和Igami等[18]的回顾性研究资料结果显示，半肝及以上的肝切除能显著提高RO切除率，延长患者的生存时间。另一方面，半肝以上切除的肝断面胆管情况较为简单，即减少了断面胆管的数量，降低了胆道连续性重建的难度。目前针对侵犯至右肝管的Ⅲa型HC需联合右半肝及尾状叶切除，而侵犯至左肝管的Ⅲb型HC需联合左半肝及尾状叶切除[4，15]。向肝内切除肝段肝管已是近端肝管的切离极限点，肝段肝管切除后的残面近端肝管是难以用于重建的[15]。行左半肝切除时，右侧胆管切缘至少达到右前和右后胆管汇合部的右侧，在此平面各肝内胆管开口相对较为集中，且肝脏断面及胆管断口均朝向切口方向，对右前、右后叶胆管实施共干成形并不困难，将两相邻的胆管壁直接缝拢再与空肠行单口胆肠吻合即可；行右半肝切除术时，左侧近端胆管切缘需达到左肝胆管脐部[9]，且左肝管较右肝管长，故残余的左半肝肝断面上的肝管多不会超过3支，且位置较浅有利胆肠吻合的操作，故同样行左内、左外叶胆管共干成形后与空肠行单口胆肠吻合即可；肝断面一般自然朝向右下方，若适当左倾手术床并将肝切面整体向左上方牵引可便于手术操作。此外，沿左肝管纵轴酌情切开左肝管壁，可有效增大胆管断口面积，既有利于胆肠吻合操作，又可能延缓日后吻合口狭窄的发生。

Ⅳ型HC肿瘤侵犯至二级胆管根部，通常认为若肿瘤的病理边际超越两侧胆管切离极限点，即左侧肿瘤边界超过门静脉矢状部(U点)，右侧肿瘤边界超过了门静脉右前、右后交叉部(P点)，则无法实施根治性手术切除[15]；若一侧侵犯较轻，而另一侧侵犯二级胆管分支较重，则可联合右半肝/肝右三叶切除或左半肝/肝左三叶切除，若残肝体积不足可行中央部肝切除术[4，10，15]。肝脏右三叶切除切肝量大，残余肝脏体积很小，是人的极量肝切除范围，是人体所能耐受的最大失肝量，肝硬化患者的极量肝切除范围更小。对于Bismuth-Corlett Ⅳ型HC，肝三叶切除比半肝切除具有更大肿瘤学上的益处，因为肝三叶切除可切除更长的近端胆管，增加了阴性胆管切缘的机会[19]。肝右三叶切除术最早由Wangensteen于1951年率先报告，行该手术需准确评估患者的手术耐受性，为保证充足的未来残肝体积和功能[20]，可能需要术前胆道引流(Preoperative biliary drainage，PBD)或门静脉栓塞术(Portal vein embolization，PVE)，以尽量避免发生术后肝功能衰竭及手术死亡。Bismuth-Corlett Ⅳ型HC联合肝右三叶切除后，其左侧肝管的切离点在门静脉矢状部(U点)的左侧[21]，左肝外叶断面通常会残余2～3个二级胆管分支，其缺点在于管壁较薄、管径细，吻合未必牢靠，我们仍采取将二、三级胆管断端整形成为同一开口后再行左肝管-空肠Roux-en-Y吻合术。

4 腹腔镜HC根治术

国内外均有报道描述了腹腔镜微创技术治疗HC的可行性和安全性，但该微创技术对患者有高度的选择性，而且由于在腹腔镜下实施肝门肿瘤及肝叶切除和复杂的胆肠重建具有极大难度和挑战性[22]，所以目前尚未被普遍接受为HC开放手术的替代方法[23～25]。Lin等[26]报道了4例接受完全腹腔镜HC根治术患者的临床资料，其中3例联合腹腔镜下右半肝联合尾状叶切除，1例行腹腔镜下左半肝切除联合尾状叶切除，4例患者均实现了RO切除，且术后未出现任何并发症。Lee等[27]于2015年报道了5例腹腔镜下HC根治术，2例行腹腔镜下单纯肝外胆管切除、胆道重建，3例联合半肝及尾状叶切除，平均手术时间约610分钟，平均手术出血量610 ml，无中转开腹。

腹腔镜HC根治性手术主要两个难点步骤在于腹腔镜下实施肝脏切除和胆肠吻合术[27]。完全腹腔镜下胆管空肠Roux-en-Y吻合术的开展时间较早，但既往多局限于治疗胆总管囊性扩张症、胆道损伤、胆石症或用于胆道恶性肿瘤的姑息治疗等。在进行胆管离断时若使用电钩，可能因烧灼后瘢痕挛缩而造成吻合口狭窄，故尽量使用剪刀离断胆管或进行胆管修剪；胆管整形方法与前述类似，遇断端位于汇合部时，可剪开胆管中隔或沿长轴剪开左、右肝管以扩大吻合口直径，遇多支胆管开口情况仍采用上述盆式整形方法，建立的共同胆管口径越大越有利于吻合。建立空肠Roux-en-Y结构时，首先在横结肠系膜根部确认Treitz韧带，于Treitz韧带下方15～20 cm处以切割吻合器横断空肠，远端胆汁引流肠袢经结肠后上提至肝门区以备吻合，继续以吻合器完成近端空肠袢与远端胆汁引流肠袢间的侧侧吻合，结束后需注意观察胆汁引流肠袢的血运情况，避免因胆肠吻合处的输入袢空肠血供差而发生吻合口愈合不良。虽然可以采用吻合器完成胆肠吻合，但远期吻合口狭窄率较高，故仍以手工缝合为主。行腹腔镜下胆肠吻合时，一般由肠管进针向胆道缝合较为方便，且主要以单层连续缝合为主，为保证后壁吻合的空间，一般先从左至右完成后壁外翻缝合，行前壁外翻缝合可由右向左进行，直至肝门左侧与线位尾打结。吻合时针距及缘距注意保持在2～3 mm，太大可能造成术后胆漏，过小可能导致胆管组织坏死或吻合口狭窄，结束时可置放一块纱布在吻合口下方，看有无黄色胆汁染色纱布以判断有无胆漏，若有必要可再间断缝合一针加强。

5 其他

胆肠缝合技术本身直接影响着手术效果，其缝合细节如缝合方式、缝线选择、缝合层数、黏膜层的对合情况、吻合组织的健康程度都很重要[28]。胆肠的缝合方式众多，既往以单纯间断缝合多见，其缺点有后壁缝合时线结不容易打在管腔外，肝门位置较深时不容易操作，吻合时间较长，张力不均匀易切割，因此发生术后吻合口漏、吻合口组织瘢痕挛缩、继发性吻合口结石的概率较高。且以往使用丝线较多，非可吸收缝线异物反应较重，于线结处易继发结石，会损伤胆管黏膜导致炎症、瘢痕形成。连续缝合减少打结次数，操作更为流畅，较为方便省时，对于肝门位置深导致操作困难的情况，也具有一定优势；其优点还有管腔内不留线结，异物反应较少；缝合过程中可以自由调节缝线的松紧度保证吻合口胆管均匀受力，避免撕裂胆管组织，且收紧后抗渗漏性好，避免术后早期发生胆漏；同样可以保证黏膜对黏膜的精确对合。文献中关于后壁连续而前壁间断的缝合技术报道较多，但关于单针完成胆肠前后壁连续缝合的文献报道较少。

我院董科教授率先采用新型的“单针式连续胆肠吻合法”于数例肝门胆管癌患者的根治术中行胆道重建，吻合过程均在头戴式手术放大镜下进行，放大倍数2～3倍。该吻合方法采用单针4-0至5-0 (根据吻合口直径选择)的Prolene血管滑线行单层黏膜对黏膜的胆肠吻合，仅在缝合终点有一次打结操作，吻合速度明显加快。且Prolene缝线是单股双针的不可吸收缝线，较为光滑、与组织摩擦力小、缝线穿过组织流畅，无组织切割或磨损、柔韧性强、松紧度易控制，不易被酶类降解、持久耐用、张力稳定、组织反应较少[29]，是比较理想的缝线。

“单针式连续胆肠吻合法”具体操作步骤是，完成胆管残端整形后，首先于胆管残端两侧(3点、9点位置)各缝合1针可吸收线作为牵引线，线结在外，吻合完成后再剪断；根据胆管残端口径于空肠引流袢对系膜缘开一个大小一致或稍小的椭圆形口(距空肠远端残端约5 cm)，与胆管对齐；Prolene滑线为单股双头针，将其中一根针夹持留在左侧备用，另一根针从左侧牵引线处(3点位置)由胆管腔外向腔内穿入，再由空肠黏膜层向浆肌层穿出，以肝门横沟左侧为起点，从左至右完成后壁的单层连续外翻缝合直至过右侧牵引线(9点位置)，此过程中一般随缝随拉紧缝线，且保持针距约2 mm，边距约2 mm，如遇肝门位置较深时，可先不收紧缝线，使空肠与胆管之间保持一定距离，于后壁缝合结束时再缓慢均匀拉近胆管与空肠，收紧缝线并保持张力适度；随后再用Prolene双针线的另一根针，同样从左至右连续外翻缝合前壁，过程中随缝随收紧，直至于右侧牵引线处(9点位置)与右侧缝线会师，让助手以生理盐水湿润主刀的右手食拇指，再打结完成整个重建。在我院接受该胆道重建术式的患者中，术后胆漏、反流性胆管炎、吻合口出血等胆道并发症发生率明显降低，我院董科教授遂将该术式逐步广泛应用于胰十二指肠切除术或良性胆道疾病切除术中，收效确切。“单针式连续胆肠吻合法”简化了胆肠吻合过程的手术操作，更为简便、省时，且效果良好，已有相关研究数据证实其应用价值[30～33]，值得在临床上推广、应用。

综上所述，胆肠吻合是HC根治性手术的“收官技术”，HC术式多样给胆肠吻合带来了极大困难，如果吻合质量差将给患者带来痛苦和经济负担，甚至于更严重的后果。所以对于每个外科医生而言，应灵活应对术中不同情况并完成高难度、高质量的胆道重建，始终秉承精益求精的精神去完成每一步操作。