罗安妮，李 莉，饶 萍

（广西省南宁市第三人民医院手术室，广西 南宁 530003）

近年来，胸腔镜辅助下体外循环二尖瓣置换术成为近年来效果较为理想的术式。我院在全胸腔镜双孔法行二尖瓣置换术，而该项技术要求手术室护士熟练掌握手术步骤及腔镜仪器的使用。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者18例，其中男10例，女8例，年龄23～67岁，平均年龄(48.1 11.0)岁，体重 36～72(46.1 12.0)kg，均为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄8例，二尖瓣狭窄并关闭不全 6例，联合瓣膜病变4 例，合并三尖瓣中重度关闭不全10例，术前心功能Ⅱ—Ⅲ级，无其他慢性病，无胸腔黏连及其他合并症。

1.2 手术方法

采用静吸复合全身麻醉，双腔气管插管，右侧颈部经皮上腔静脉插管用于体外循环上腔静脉引流；术中经股动脉、股静脉穿刺插管建立周围体外循环，得到术中满意引流。

2 手术配合

2.1 巡回护士的配合

①术前访视病人，介绍有关注意事项，减轻患者的恐惧心理。②准备心脏手术器械、股动静脉插管器械、胸腔镜心脏手术特殊器械、30°镜头、胸骨锯(以备术中中转开胸)、切口保护套、股动静脉、鞘管、长导丝及腔镜下长测瓣器等[1]③协助麻醉师完成双腔支气管插管、桡动脉穿刺、腔镜心脏手术上腔静脉需由麻醉医生操作完成，穿刺部位为右颈内静脉，需缝合插管荷包线，置入上腔管固定，接上腔引流管道[2]。经左或右颈内静脉置入7.5Fr三腔静脉导管，经口插入食道三维超声探头用于术中监测[3]。④ 取仰卧位，在患者右侧胸垫下用高弹力海绵自制了30

斜坡垫枕，使抬高右胸部垫高30°，右上肢弯曲90°用治疗巾包裹至肘上10cm并固定放置上在麻醉架上，左手放在躯体左侧，并在患者躯体左侧放置条形圆枕以免术中调节患者体位左倾时对患者左手的压迫。腘窝和脚踝处用硅胶垫保护，骶尾部、肘部、和肩胛部等骨突部位用水垫保护。⑤患者入室后给保暧，术中阻断主动脉时，给予冰水冲洗心脏，复温时升高环境温度并用温盐水冲洗胸腔，输入的库存血应复温至32℃～36℃，术后加热保温毯维持患者体温在36℃以上，防止体温过低引起室颤。

2.2 器械护士配合

2.2.1 术前参加医生的术前讨论

掌握手术计划及特殊步骤要求，仔细检查每件器械的完好性，长、短的电刀头都套上头皮针的胶管。协助医生消毒铺巾，上到患者下颚下到患者双侧大腿上三分之一，露出右侧腋中线及胸骨正中，右侧腹股沟动静脉穿刺部位。我们安放横的麻醉架外，在手术床头板旁边增加一个与手术床呈45度角的麻醉架，给持镜者一个较宽松的无菌环境。

2.2.2 建立体外循环

切开右侧腹股沟，游离股动静脉，用笔式针持5-0 prolene缝股动静脉荷包各两针，先静脉插管，穿刺针穿刺后送入静脉长导引导丝，退出穿刺针送入扩张管，尖刀挑开部分静脉壁少许，指压穿刺处，退出扩张管送入下腔静脉管，拔出静脉管内芯及导引导丝，夹管钳夹住静脉管，收紧上套荷包线，接上腔静脉管，并7号丝线固定。同法穿刺置入股动脉管，角针固定后连接动脉导管。

2.3.3 建立腔镜操作入孔

主操作孔为右前外第4肋间，约2.5-3.0cm用切口保护套100mm，心内操作由此操作孔入路，副操作孔为腋中线水平第四肋间插入目镜及主动脉阻断钳切口约1.0cm，用10 mm挫卡。

2.3.4 心内操作

使用镜头前，将镜头泡入热水中进行预热，术中用络合碘纱布花生米擦拭镜头。双孔入路建立后更换腔镜器械，切开心包并悬吊心包，升主动脉根部用3-0prolene带毛毡扣缝灌注荷包，插入长灌注针。若同期行三尖瓣成形术，用大小肾蒂钳夹10号丝线阻断上下腔，无法分离下腔时用大弯钳夹哈巴狗阻断下腔。主动脉阻断钳与腔镜目镜同一入路阻断升主动脉，灌注心脏停跳液，降温。平行房间隔沟切开左房放置左室引流管，悬吊左房暴露二尖瓣，胸骨旁第4肋间放置左房拉钩，用直角钳经胸腔定位，经穿刺针上导丝疏通再鞘管扩张后放置左房拉钩支架，选择合适的拉钩叶片，上好左房拉钩，并与之一端连接二氧化碳出气管，用5/ 0prolene带涤纶片缝提起后瓣，探查二尖瓣切除病变组织，测量瓣膜大小，选择合适的型号二尖瓣，换瓣线褥式间断缝合12～15针，固定瓣膜，打水试瓣。两条3-0prolene缝合左房切口，若要三尖瓣成形，平行房室沟切开右心房，用6X14cm涤纶线8～10针间断缝合成形环。5/ 0prolene缝合右心房，开放上下腔，复温，食道超声检查。常规撤离体外循环，副操作孔腋中线水平经第四肋间放置20Fr胸管，逐层止血关胸。

3 体 会

双孔法全胸腔镜心脏手术需要护士熟练掌握各种精密仪器使用，更要求熟悉胸腔解剖及相关的手术步骤，术前体位摆放及目镜的清晰度尤为重要，应于目镜进入胸腔前用80~90℃热盐水浸泡5min，术中用络合碘纱布花生米擦拭镜头。此类手术随时有中转开胸的可能，术前应估计病人可能出现的意外，随时做好应急开胸的准备。