刘寄龙

（湖北中医药大学2018级硕士研究生,湖北 武汉）

0 引言

慢性萎缩性胃炎是一种常见的胃部疾病，以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚为主要病理特征，占胃镜检查的7.5%～13.8%，因人口年龄的增长、饮食结构的变化、Hp感染率上升，发生率呈上升趋势[1]。患者临床表现为食欲不振、腹部疼痛、恶心、反酸等，病情反复发作，治疗难度较高，严重影响患者健康水平及生活质量，如未能得到及时有效的治疗，极易发展成为胃癌[2]。现代医学暂无特效药来逆转胃部组织的病理改变，中医通过对其病因、病机的研究，并运用辨证论治、专方专治等方法取得了较好的疗效，在改善CAG癌前病变的临床症状，减轻胃黏膜萎缩程度，逆转肠上皮化生和异性增生等方面显示出一定优势。

张介眉教授是博士生导师，全国名老中医传承工作室专家，全国第三、四、五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖北中医大师。张教授从医50载，学验俱丰，在诊治脾胃病上尤有建树。笔者有幸跟师侍诊，受益颇丰，现整理其运用中医药治疗慢性萎缩性胃炎临证经验，以见一斑。

1 病因病机

慢性萎缩性胃炎属中医学“胃痛”“痞满”等范畴。其病位在胃，与肝、脾两脏密切相关。在临床上常表现为本虚标实、虚实夹杂之证。早期以实证为主，病久则变为虚证或虚实夹杂；其病因多为饮食不节、损伤脾胃；七情内伤、肝郁犯脾；先天不足、脾胃虚弱；外感邪气、脾胃湿热；寒热错杂、毒瘀留滞等，均致脾胃升降功能失司[3]。《素问·评热病论》载：“邪之所凑，其气必虚”，本病的发生责之于胃自身的虚弱，无力祛邪，致使邪气长期停留在此处，逐步侵犯胃组织，导致产生胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚等病理变化。土地由于没有雨水的滋润濡养，从而干涸萎缩，张教授认为此现象与慢性萎缩性胃炎出现的病理改变极为相似，取象比类，张教授认为胃部组织萎缩的根本原因在于胃失濡养，而脾胃升降功能失司是导致胃失濡养的直接原因，各种病因导致的脾胃升降失司，脾胃不能正常的运化水谷精微滋养胃部组织，胃失濡养，进而出现萎缩等病理改变。

2 治法治则

2.1 恢复脾胃功能

在治疗上，张教授以恢复脾胃功能为要，滋养胃体必不可少。在恢复脾胃功能上，一方面去除了直接病因，可以防止胃部组织的进一步萎缩、乃至癌变。另一方面，脾胃运化功能正常，水谷精微输布于胃体，胃体得以滋养，有助于萎缩的组织恢复正常。临床针对不同的证型灵活选方。若中焦湿热者，“徒清热则湿不退，徒祛湿则热俞炽”，张教授尤崇辛开苦降之法，方用泻心汤类，叶天士认为“苦能驱热除湿，辛能开气宣浊”辛味能行能散，有助祛湿，苦寒可以燥湿清热，辛开苦降，共筑清热燥湿之功。肝胃不和者，常用逍遥散调肝和胃，疏理气机，在用药上，常以竹叶柴胡代替普通柴胡，张教授认为竹叶柴胡乃全草入药，与以根茎入药的柴胡相比，其质轻、其味薄，《素问·阴阳应象大论》载：“味厚则泻，薄则通，气薄则发泄，厚则发热”。气味轻薄的药物具有疏通、发散的功效，故其疏肝之功效更佳。薄荷用量较小，仿竹叶柴胡之法，取“木郁达之”之意，其味辛，更具疏通行散之力。脾胃虚弱者常用四君子汤健脾益气，常用太子参代替其他参类，因其性平和，一方面可以健脾益气，另一方面可规避其他参类等过补壅滞。脾胃气虚兼有寒热错杂者常用枳实消痞丸扶正祛邪。饮食不节，损伤脾胃者，予以保和丸消食化积。临证加减上，若伴有恶心、呕吐者，加旋覆花、代赭石，仿旋覆代赭汤方义重镇降逆。若便溏者，常加用平胃散燥湿实大便。腹胀者加枳实、厚朴行气消胀。胃脘嘈杂者，加左金丸。吐酸者加煅瓦楞、乌贼骨等制酸止吐。

2.2 滋养胃体

在滋养胃体上，妙用百合，紫河车、荔枝核。《本草经解》载百合“味甘、气平……主邪气腹胀……补中益气……入足太阴脾经”。百合不仅可以祛除腹中邪气，还可以补中益气，滋润脾胃，即可扶正，亦可祛邪，标本兼顾。若虚实夹杂者，张教授常在辨证论治基础上加用百合，若纯虚无邪者，常在六君子汤基础上加紫河车、荔枝核。《本草经解》载紫河车“气温，味甘咸，无毒。主血气羸瘦……腹内诸病”。紫河车可以大补腹部气血、滋养胃体。《本草撮要》载荔枝核“味甘温涩，入足太阴厥阴经，功专散滞气”。荔枝核可以理气散滞，以防滋补太过壅塞脾胃。张教授认为该病病程较长，非一日之功，滋养胃体之药不可大剂量，当以轻剂治之，故临床使用紫河车常以小剂量，治疗后期常用丸剂巩固疗效，取“丸者，缓也，舒缓而治之也”之意，同时方便服用，有助于患者坚持服药，终能收获良效。

3 典型病例

吴某，男，50岁，自述腹胀一年余，伴纳差、大便不成形。无反酸烧心、呕吐嗳气等不适。2019年5月23日，行胃镜检查提示：轻度慢性萎缩性胃炎，曾服用西药治疗，症状未见明显好转，精神、睡眠尚可，舌红苔黄腻，脉滑数。诊断为“胃痞病”，湿热壅滞证，方用半夏泻心汤加味；处方如下：法半夏10g，黄芩8g，黄连6g，太子参15g，炮姜3g，甘草6g，苍术15g，厚朴10g，陈皮10g，14剂，水煎服。二诊，上症均较前好转，舌红苔稍腻，脉缓。诊断为“胃痞病”虚实夹杂证，方用枳实消痞丸加味；处方如下：枳实20g，太子参15g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，麦芽10g，法半夏10g，神曲10g，干姜6g，黄连6g，厚朴10，百合30g，14剂，水煎服。三诊腹胀明显好转，舌红苔薄白，脉缓。诊断为脾胃气虚证，方用六君子汤加味，处方如下：太子参15g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，陈皮10g，法半夏10g，紫河车6g，荔枝核10g，30剂，水蜜丸。嘱患者服完后复查胃镜，后电话随访，胃镜结果提示正常。

按语: 初诊时根据患者舌苔，脉象分析，当属湿热壅滞脾胃证，湿热壅滞脾胃，脾不升清，胃不降浊，脾胃气机升降失常，运化失司，故而腹胀，纳差。湿热下注大肠，故见大便不成形。实则泄之，实邪壅盛，当以祛邪为要，方用半夏泻心汤加味，法半夏、炮姜辛温发散燥湿，黄芩、黄连苦寒清热，辛开苦降，祛湿清热，苍术、厚朴、陈皮加强燥湿之力，全方共奏清热燥湿之功，该阶段不可滥用补益之品，以防闭门留寇，湿热俞盛。二诊患者舌苔黄腻明显较前减轻，湿热虽退但仍未完全清除，脾胃虚弱故见脉缓，方用枳实消痞丸，扶正兼以祛邪，方中太子参、白术、茯苓、甘草补脾益气，干姜，黄连配伍，亦是辛开苦降之法，故而亦能清热祛湿，全方共奏补脾益气，清热祛湿之功效。二诊时加用百合，一者此时患者已有脾虚的表现，用百合补中益气，滋养胃体，二者此时患者湿热未除尽，用百合除去腹中邪气，此处配伍百合，有驱邪不伤正，扶正不恋邪之妙。三诊湿热已退，邪已尽去，故以六君子汤调理脾胃为基础，加用紫河车滋养胃体，荔枝核行气散滞，以防补益太过，壅滞气机。并使用水蜜丸，味甘入脾，缓缓治之，巩固疗效。

结语：慢性萎缩性胃炎是消化科常见疾病，张教授从滋养胃体入手论治，别开生面，在辨证论治基础上巧用百合，紫河车、荔枝核颇具特色，经临床验证，收效显著。