黄宁，梁瑞文，吴许雄

（1.福建中医药大学,福建 福州；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州）

0 引言

肛裂,是肛管皮肤纵行全层裂开后形成的缺血性溃疡，裂口方向与肛管纵轴相平行，常波及至齿状线处。裂口多单发，好发于肛门后正中线，约为前正中线的10倍[1]。目前对于肛裂的发病机制仍不明确，大多学者普遍认可的是肛管内括约肌过度紧张或痉挛、肛周局部供血不足或者肛周感染等原因。由于慢性刺激，肛管肌群多保持痉挛状态，紧张力减弱，肛管皮肤与黏膜肌层弹性减弱，致肛管皮肤撕裂[2]。肛裂的主要临床表现为周期性便后肛门疼痛、便时出血。近年来肛裂治疗方法层出不穷，可以简单概括为保守治疗、药物治疗及手术治疗。本文就目前国内外肛裂的三大治疗方向进行总结叙述，以期寻求更加普适的治疗方案。

1 保守疗法

保守疗法主要包括药物坐浴熏洗、补充膳食纤维素以及泻剂等，均能有效缓解紧张的括约肌群、软化粪质、减少摩擦，从而达到减轻症状的目的。李春艳[3]在针对复方黄柏液治疗早期肛裂的临床研究中发现，药物坐浴疗法对于治疗早期肛裂有效。Dubhashi等[4]一致认为温水坐浴能明显缓解括约肌痉挛。Abdullah等人[5]发现泻剂，诸如乳果糖或聚乙二醇，对于伴有便秘症状的肛裂患者具有良好的软便、止痛、缓解症状作用。此类疗法无明显毒副作用，治疗相对安全，推荐既往有便秘病史的肛裂患者作为缓解用药。另外，Masoumeh等[6]证明蛋黄油能有效保护创面，止痛和促进创面愈合作用明显，且无明显副作用，认为值得临床推广使用。

2 药物疗法

相较于急性肛裂，慢性肛裂除以上保守疗法外，往往需要借助药物或手术干预治疗。虽然通过手术疗法治疗肛裂的治愈率高，但不可避免出现术后并发症的可能。药物疗法作为一种“化学性内括约肌切开术”，规避了术后括约肌功能受损的风险。研究发现慢性肛裂患者内括约肌紧张，肛门静息压显著高于正常人，表现为异常的直肠抑制反射[7]。因此，慢性肛裂的治疗可以从解除内括约肌痉挛着手。一氧化氮类、钙离子通道阻滞剂、肉毒杆菌毒素以及黄秋葵提取物均是可选药物。

2.1 一氧化氮类

不少研究证明，内括约肌的神经传递抑制物质为一氧化氮供体。一氧化氮类制剂能有效降低肛门静息压力，促进局部血液循环。现阶段最常用的制剂为硝酸甘油和单硝酸异山梨酯。

2.1.1 硝酸甘油

这是一类能够有效改善肛周血液循环，并能有效降低肛管静息压的药物。毛玲娟等[8]认为硝酸甘油联合清燥合剂在缓解疼痛、改善症状,促进裂口愈合方面有显著优势。遗憾的是，硝酸甘油在治疗肛裂方面亦有局限性。一方面，药物的副作用，即头痛，使得患者对药物的依从性较差。另一方面，硝酸甘油具有一定的抗药反应、且停药后复发率较高。由于国内外没有针对该治疗方案的规范化指南，且在各项研究中该药物使用的浓度、剂型、用法及疗程各不一，因此难以准确客观评判这些研究的结果。

2.2 钙离子通道阻滞剂

钙通道阻滞剂通过抑制钙离子向细胞内转运，促使血管平滑肌松弛，改善肛裂创面局部缺血状态，促进创面愈合[9]。近年来不断有学者提出，钙通道阻滞剂在提高治愈率及降低复发率方面均优于硝酸酯类药物。如杜天聪等[10]收集了862例肛裂患者信息，研究分析结果示：钙通道阻滞剂治疗慢性肛裂的临床疗效与安全性优于硝酸酯类药物。目前临床常见的钙离子通道阻滞剂为地尔硫卓及硝苯地平。

2.2.1 地尔硫卓

Canelles等[11]对使用2%地尔硫卓软膏进行治疗的166名慢性肛裂患者进行为期6周的随访，治疗有效率达62.1%，复发率为33.7%，推荐其为临床治疗的首选药物。传统地尔硫卓软膏疗法伴有头晕、有症状性低血压以及皮肤瘙痒等副作用。部分患者因无法耐受其副作用而放弃该疗法。近年来有学者不断尝试改良制剂，如Nadezhda等[12]发现微海绵体凝胶比传统软膏保留时间长，渗透效果更好，有可能克服传统制剂的局限性，有助于该药的临床推广。

2.2.2 硝苯地平

Salem等[13]针对71名肛裂患者进行了硝苯地平、盐酸利多卡因和倍美松三种凝胶制剂的对比治疗，最为推荐硝苯地平凝胶作为急、慢性肛裂的治疗药物，其可以显著减少疼痛、出血、肛管高压力以及肛管瘙痒。

另外，除地尔硫卓以及硝苯地平外，人们开始逐渐尝试其他钙离子通道阻滞剂。在最近的一项比较5%米诺地尔与0.2%硝酸甘油治疗肛裂的随机实验研究中发现[14]，二者联合使用比单独使用硝酸甘油治愈力更高，并且前者愈合时间明显缩短。

2.3 肉毒杆菌毒素

该药物是一种强有力的神经毒素，作用于肛周神经末梢突触前膜胆碱能，通过多靶点抑制乙酰胆碱的释放，从而引发神经麻痹，降低压力。美国胃肠病学临床指南[15]提出：在肛裂治疗方面，肉毒杆菌毒素比硝酸酯类、钙离子通道阻滞剂更有效。一些文献推荐硝酸甘油及地尔硫卓治疗无效的患者行肉毒杆菌毒素注射[16]。然而，国内外对于此药物的注射计量、频次及部位等并没有明确的共识。研究证明，提高药物剂量并未能相应地提高治疗效果，且使用低剂量制剂的患者术后复发率及术后失禁率相对较低[17]。此种治疗采用注射疗法，具有一定的侵袭性，在治疗过程中易发生炎症、疼痛、耐药等问题，并且该药价格昂贵，种种原因使其临床推广难以前行。

2.4 黄秋葵提取物

其作用机理类似于肉毒杆菌毒素，可逆性抑制神经传导，缓解收缩的肌群。常见的制剂有Myoxinol、Levorag Emulgel等。Martellucci等[18]认为Myoxinol是一种有效且耐受良好的治疗制剂，对于缓解疼痛、促进创面上皮化等方面均有较好疗效。Nordholm-Carstensen A等人[19]对比分析了地尔硫卓与Levorag Emulgel在治疗肛裂方面的优劣，结果显示：前者的治愈率虽比后者高一些，然而有10.3%的患者在使用地尔硫卓治疗期间出现严重的肛周红斑，而在Levorag Emulgel组中没有观察到任何副作用。因此更推荐临床使用Levorag Emulgel。

3 手术治疗

美国结直肠外科医师协会一致认为，急性肛裂多具有自愈性[20]，大多经保守治疗即可痊愈，而慢性肛裂的创面经长期反复摩擦增生，其表面多粗糙不平，且多伴有肛乳头肥大及哨兵痔。慢性肛裂在保守治疗无效的情况下，必须行手术治疗才能治愈[7]。常见的手术方式有：侧方内括约肌切开术、肛裂切除术、皮瓣成形术、小针刀疗法以及肛管扩张术等等。

3.1 侧方内括约肌切开术

是指通过切断持续痉挛的内括约肌，降低肛管静息压力，改善局部血液循环，为当前治疗肛裂的标准手术方式[21]。该术式可分为开放式、闭合式两种。随机研究表明，二者各有优缺点，前者的术后复发率低于后者，但后者对肛门功能的损害程度较小。虽然此种手术方式是治疗慢性肛裂的“金标准”，但仍面临着术后肛门功能受损等风险。因此，许多学者不断探索新的术式以尽可能降低其发生概率。刘俊峰[22]对比了后位内括约肌切开术以及后位内括约肌节段式部分切开术，两者均可以起到较好的治疗效果，差异不明显，但后者并发症发生率低，愈合相对较快。

3.2 肛裂切除术

围绕肛管裂口处做一菱形或扇形切口，切断外括约肌全层以及部分痉挛的内括约肌，术中一并切除肥大的肛乳头和哨兵痔。其特点是创面切除彻底，引流通畅，推荐适用于典型肛裂三联征的慢性肛裂患者。Zeitoun[23]经过统计分析得出，该手术方法在临床中治愈率高达94%，且少有术后失禁者。但由于该术式为开放性创面，术后存在着创面恢复时间长、术后出血及感染等风险。刘道才[24]、冯伟[25]尝试在此方式的基础上加行内括约肌松解术，有效降低术后痛感及术后便血概率。黄河等[26]对比了当前常用的不同术式，结果显示，肛裂切除术联合内括约肌切开术在疗效及术后恢复均优于任一传统单一术式。

3.3 皮瓣成形术

与其他手术方式相比，皮瓣成形术使用皮瓣覆盖创面，使之成为I期创面，加速愈合时间，复发少，也降低了术后失禁概率。此类手术多适用于反复性肛裂、裂口反复增生经久不愈、肛管高度狭窄、肛管皮肤缺损较严重者。皮瓣成形术方式多样，常见的有V-Y缝合、矩形缝合及屋状缝合。张志强[27]采用双“Λ”形哨兵痔真皮下血管网皮瓣肛门修复术，不仅有效减少术后合并症，又保证了术后创面的美观，极大提高患者满意度。然而，缝合处易出现粪渣囤积，从而引发感染、愈合缓慢等问题。且有对比研究证明，肛裂切除术总体有效率要明显比V-Y成形术高[28]。因此不少学者试着与其他术式结合，韩贤国[28]、谢亚峰[29]等认为肛裂切除黏膜下移术在安全性、术后康复情况方面均有较好成效。戴秋安[30]则通过内括约肌侧切术联合肛周皮瓣移植术大大避免了术后“锁眼样”畸形及狭窄，且术后1年内无再复发。

3.4 小针刀疗法

通过小针刀疗法可以有效、完全地解除肛门内括约肌痉挛，降低肛管压力，改善肛管皮肤血液循环，缓解疼痛，促进肛裂愈合。同时小针刀松解不易损伤肛门外括约肌，具有创伤小、出血少、并发症少等特点。魏宝瑞[31]在对小针刀治疗肛裂的Meta分析中指出，小针刀手术虽与传统肛裂手术在疗效方面无明显差异,但在术后疼痛平均消失时间、疼痛程度、以及术后创面平均愈合时间方面均优于传统肛裂手术。同时也指出，小针刀手术也有一定缺点,对术者的操作手法及手术经验有一定要求，易发生术中损伤，故推荐将小针刀手术作为治疗肛裂的一种辅助治疗手段。

3.5 其他手术疗法

包括肛管扩张术、挂线术、外括约肌皮下部切开术等等，由于早年这些手术术后并发症发生率高，逐渐被现有术式取代，故不多加赘述。

此外，韩杨波[32]认为肛裂患者普遍肛管静息压较高而肛管舒张压偏低，术前进行肛管测压，可以根据患者的个体情况选择个性化的治疗方式。Ranjan A[33]通过对比研究发现术前进行肛管测压以评估肛门功能，辅助医师选择适宜方案，从而最大限度降低失禁风险。确保病情得以有效控制。

4 总结

综上所述，肛裂的发病机制主要是由于肛门局部的肌群高度痉挛所致，治疗的关键点在于减压、解痉。肛裂有急慢性之分。急性肛裂可采用一些保守或药物疗法，如坐浴熏洗、局部硝甘类软膏、钙离子通道阻滞剂或者肉毒杆菌注射剂等，必要时可通过药物组合使用以提高临床疗效，但要注意药物副作用。若药物治疗无效或病情较重时，可予手术干预。目前针对肛裂的手术方式众多，侧方内括约肌切除术仍是临床最常用的手术方式。若条件允许，可进行术前肛管压力测定，结合患者自身条件合理选择术式，以达到治疗最优化，风险最小化。与此同时，注意其他手术方法在推广之前尚需长期随访和较大规模的临床研究。