冷艳雯，葛惠男（指导）

（1南京中医药大学，江苏 南京；2南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州）

0 引言

便秘是临床常见病、多发病，给患者的生活产生诸多不便。便秘病程迁延日久，病情反复，易对患者的身心健康造成一定的影响[1，2]。

葛惠男教授，师承江苏省名老中医黄一峰先生，于中医内科脾胃方向潜心研究数十年，在此方面积累了丰富的临床经验。临证中葛师拟方严谨、用药精当，我有幸能够跟随在侧，聆听记录思考学习，获益匪浅。此次仅将葛师运用增水行舟法治疗便秘的经验略作介绍。

1 病因病机

人体感受外邪、内伤饮食情志、年老体虚、气血阴阳不足等原因，可以导致大肠的传导功能失常，邪滞于胃肠道，糟粕内停从而发展成为便秘。便秘的病性分为虚实两端，实者可分为冷秘、热秘及气秘，阴阳气血不足为虚秘，各证之间经常相互兼夹或者相互转化。葛师观察临床三十余载，认为便秘主要是因为大肠津液亏虚，推动无力，它的病位在肠，病机多是由于阴虚津亏，血不润燥，传导失常，从而导致肠燥便秘，中医也将此种情况称为“无水舟停”。故而葛师总结便秘临床辨证，津亏血少型最为常见，且常夹杂气虚、气滞等证。大肠津液亏虚可见于：一、肠道本身津液亏虚。此类多见于年老体虚之人，阴血亏虚。二、肠道邪热旺盛，燔灼津液。胃与肠相毗邻，胃热炽盛，热邪下传大肠，烧灼肠道津液，致使其津液亏虚，无力传导，从而燥屎内结积滞于肠道；肺与大肠相表里，肺火旺无以清泄，借肠道而清肺火，燥热下移则大肠传导失常发为便秘；三、中焦气虚，推动无力，糟粕停于大肠。因此改善肠道津液情况，恢复肠道蠕动功能，为治疗便秘的重点。不可见秘则用泻下药，以免加重津液亏虚。所以葛师认为临床治疗便秘，首在考虑“增水行舟”之法。

2 增水行舟法

清代余听鸿《诊余集》曰：“人之大便不通，如河道之舟不行。”增水行舟法属于中医的下法范畴，是养阴润下法的代表之一，为清代著名温病学家吴鞠通创立，详见于《温病条辨》中焦篇之阳明温病，是指运用滋阴生津药物 ，增加肠道津液，润滑肠道，使停留于肠道之中热结液枯的粪便得以自下，犹如水涨则船自行。该法代表方剂即为增液汤 。《温病条辨》中焦篇第 11 条中首次出现增液汤一方：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气汤者，增液汤主之”[3]。全方仅由三味药物组成：玄参、生地、麦冬，寓泻于补，补其阴液，泻其糟粕，共奏养阴益气、增水行舟之功。吴鞠通常说的“以补药之体，作泻药之用”，即是指增液汤一方的特点，也就是“增水行舟”的意思。葛师以增液汤为主，合润肠丸化裁而成的增液润肠方，用于临床便秘患者，取得了较好的疗效。

3 增液润肠方

葛师认为阴血亏虚，肠道失其润泽，大便干结，传导无力，糟粕内停，即“无水则舟停”之意。故滋阴养血、润燥通便为临床常用的基本治疗大法，自拟增液润肠方。药物组成：生地15g，玄参10g，制首乌10g，当归20g，煅代赭石30g，炒瓜蒌仁20g，川朴10g，枳实10g，槟榔10g，火麻仁10g。方中甘寒质润之生地、玄参为君，养阴生津，润其肠腑，改善热结液涸，津亏失润的情况，最后使便有所主，秘有所导，“酣畅淋漓”，就犹如“水涨则舟行”。制首乌补肝肾，益精血，兼具润肠通便的作用[4]。甘温质润之当归，不仅可以补血活血，还具备润肠通便的功效，尤其适用于血虚肠燥便秘的治疗[5]。两药合用，共为臣药。现代药理研究证明，煅代赭石能保护胃肠道黏膜面，收敛胃肠壁，还可以使肠管兴奋，肠蠕动亢进[6]。质润多脂之炒瓜蒌仁，用以润燥滑肠。川厚朴具行气宽中，消积导滞作用。枳实破气除痞又能消积导滞, 现代相关研究发现, 枳实可以增快胃肠的收缩节律。善于行胃肠之气的槟榔，性苦辛温，在消积导滞的同时，还能缓泻通便。质润而多脂之火麻仁，尤其适合应用于老人、产妇、体弱等津血不足的肠燥便秘，因具有润肠通便、滋养补虚的作用[7]。临床便秘常兼夹它症，故选方配伍时常据患者的症状具体加减药物。

4 典型医案

郝某某，男，55岁，2018年12月7日初诊。患者主诉便秘5年余，加重2周。自诉平素大便不畅快，近2周大便干结，质地坚硬，形如羊屎状，粪便量少，2-3日一行，排出困难。伴有口干，心悸失眠、头晕，腹胀，偶有腹痛，体倦消瘦，面色无华，纳一般，寐可，舌红少津，脉细数。患者年届中年，病程日久，阴津耗伤，津液亏虚，血不润燥，无以濡养肠道，考虑为便秘津亏血少型，治以滋阴润燥，养血生津，润肠通便。方选葛师增液润肠方加减：生地20g，麦冬10g，玄参10g，生白术30g，制首乌10g，当归15g，大腹皮10g，煅代赭石30g，炒瓜蒌仁20g，川朴10g，枳实10g，土鳖虫10g，槟榔10g，火麻仁10g，焦六曲10g。水煎，早晚分服，每日一剂，共14剂。二诊：患者自我感觉排便困难症状较前缓解，便质较前偏软，大便次数仍2日一行，腹胀不明显，腹痛仍然间作，乏力，舌红，苔白稍厚腻，脉细弦。原方加苍术10g，生黄芪15g，继服14剂。三诊：患者觉便秘诸症明显好转，大便每日一行，腹痛不显，乏力较前好转，舌红苔薄白，脉细弦。原方继服14剂。

5 讨论

中医学认为阴平阳秘则气化功能正常从而万物能够生长，阴阳失调则气化功能亦反常从而可能导致万物消亡[8]。葛师对于“脏腑升降出入”、“气化功能”的理论非常重视，故其治疗胃肠相关疾病主要是通过升清降浊、调和气机的方法来恢复脏腑升降气化功能。升降活动的枢纽在于脾胃。脾气升则健，胃气降则和，胃肠则以通降为用。如果胃肠不降，则极易发为便秘。便秘辨证应当分清虚实：实证主以实热内积，壅滞胃肠，就当用清热泻下之剂；若是阴寒积滞，寒邪凝滞于胃肠，导致的肠道传导失常，则当用温通泻下之剂；若是气机郁滞，腑气郁滞致胃肠通降失常，当用理气之剂辅以导滞之品。虚证中阴血亏虚，肠道失濡，以致“河道舟不行”，当用滋阴养血润下之剂；气虚阳衰，使肠道传导无力，治宜益气温阳，适当配伍一些甘温润肠药。在临床上，阴血亏虚之便秘多见。中老年人尤其是女性患者，多表现为阴血亏虚。因此，养血润肠之“增水”有利于胃气下降。除外有明显湿食阻

滞者，养血润肠对于便秘都有裨益。另外便秘的患者应该尤其注意饮食的调护，合理膳食。避免少动久坐，适度运动可以疏通气血，活动四肢可以推动中焦脾胃升降。另外要养成固定时间排便的习惯，保持心情愉悦，对便秘的预防有极大的作用。临床还需要结合患者的个体症状，审慎求因，权衡轻重，不可以偏概全，灵活变通治疗，方为治疗之本。