朱光

君臣佐使是方剂的组方原则，其确定的根据，主要是依据药物在方中发挥作用的主次，还与药效大小和用量轻重有关。一般而言，一首方剂中君药是必备的，但其认定标准古今始终没有统一。

作为中医治疗的主要形式和手段，方剂是在辨证、立法之后，选定适当的药物与用量组合而成的。其结构一般包括君、臣、佐、使4个部分或者4种角色，而君药无疑是其中的主角或者核心，举足轻重，无可替代。尽管《黄帝内经》已对方剂中的药物分工做了明晰划分，对组方规则、制度也予以明确限定，但在实际运用过程中，方剂君药的认定标准却并不一致，时有异议，影响着理解与应用。就此，笔者梳理出以下意见，与同行研习、探讨。

主病、主证者为君药

“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，这是《素问·至真要大论》对方剂中药物身份的界定。对此，后世医家几乎无异见，比如，“金元四大家”之一、“脾胃学说”的创始人李东垣说：“主病之谓君，兼见何病，则以佐使药分治之，此治方之要也。”明代杰出医学家，温补学派的代表人物张景岳也曾说：“主病者，对证之要药也，故谓之君。”明代医家何伯斋进一步解释说：“大抵药之治病各有所主。主病者，君也;辅治者，臣也;与君相反而相助者，佐也;引经及引治病之药至于病所者，使也。”

而对于“主病之谓君”的疑义，主要在于对“病”的认识上。《黄帝内经》中提出的病名，不仅未进行定义，还对每个病的主要表现、病因、病机、诊断、治疗、转归、预后等，也缺乏完整的描述。

至于“证”，仅在《素问·至真要大论》中有所提及，即“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也”（学界大都认为《黄帝内经》中无“证”字）。

这样，就出现《黄帝内经》所言之“病”与后世所言之“证”间的差异，也引发君药究竟是“主病”还是“主证”的争议。

中医学辨证论治体系的基本原则是“据证立法，依法组方”，做到方证统一。鉴此，《方剂学》教材把君药定义为“针对主病或主证起主要治疗作用的药物”。这应是确认方剂君药的首要标准，也是必备条件。

对照这一标准，绝大多数方剂应该说都体现了君药与主证的一致。但由于对一些病证的认识有异，因而造成对一些方剂君药认定有区别。比如《伤寒杂病论》中的理中丸，本为治疗霍乱而设，比如谓“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之”（386条）。据方测证，本方为脾胃虚寒而设，功能为温中祛寒、补气健脾。但关于方中君药，或认为霍乱乃中焦虚寒之证，当以干姜为君;或认为本病为因虚生寒，当以甘补的人参为君。又比如《金匮要略》中的肾气丸，分别用于主治“脚气上入，少腹不仁”“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”“短气有微饮”“男子消渴，小便反多”等，但其病机皆有肾中阳气不足，无力温化与气化，故可异病同治，以补肾助阳为主要功效。

只是方中重用熟地为君药，然而其功效是滋阴补肾，与本方主治显然不贴合;或以大辛大热之附子温阳补火，辛甘而温之桂枝可温通阳气，协力共为君药，但其用量又很难担当君药之重任。对此，《医宗金鉴·删补名医方论》记载：“纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生气也……”

量大、力大者为君药

除了主病对证外，药物的用量也是衡量君药的一个条件。比如《医学启源》记载：“用药各定分两，为君最多，臣次之，佐使又次之。”《脾胃论》记载：“君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君。君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”《类经》指出：“君者味数少而分量重，赖之以为主也。”《活人心统》说得更具体：“凡用药铢分，主病为君，以十分为率，臣用七八分，辅佐五六分，使以三四分。”

以量大为君的方剂很多，比如麻黄汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤等中的麻黄;银翘散、仙方活命饮、五味消毒饮、四妙勇安汤等中的金银花;白虎汤、玉女煎等中的生石膏;补中益气汤、补阳还五汤、玉屏风散、归脾汤、黄芪桂枝五物汤等中的黄芪;六味地黄丸、左归丸等中的熟地;一贯煎、天王补心丹、炙甘草汤等中的生地黄;温脾汤、大黄牡丹汤、大黄附子汤等中的大黄;五苓散中的泽泻，黄土汤中的灶心土;乌梅丸中的乌梅等。

此外，李东垣还提出“力大者为君”。国医大师段富津也大力提倡此说法，强调君药应“药力居首”，认为药力大者即为方中主帅，占据支配地位，主导着方劑的功用与主治。但药力之大小，除了取决于药量，还取决于药物自身特性与配伍。比如大承气汤中的大黄，用量并非方中最大，但因其药力峻猛，能苦寒泻热，荡涤肠胃，推陈致新，为君当之无愧。再比如龙胆泻肝汤中的龙胆草，用量在方中也不居首，然而因其擅长泻肝胆实火、清肝胆湿热而为君。又比如主治血淋、尿血的小蓟饮子中，生地黄虽然养阴清热、凉血止血，且用量最大，但凉血止血之力显然不及小蓟，故理应以小蓟为君药。

气味厚者为君药

关于药性，中医有气味厚薄之说。比如《素问·阴阳应象大论》记载：“阳为气，阴为味……味厚则泄，薄则通，气薄则发泄，厚则发热。”《医学启源》记载：“凡同气之物必有诸味，同味之物必有诸气，互相气味，各有厚薄，性用不等。”由此可知，气味厚薄也是药物之偏性之一，厚者强而薄者弱。为此，《药性论》提出了“以众药之和厚者定以为君，其次为臣为佐，有毒者多为使”，但《梦溪笔谈》认为：“所谓君者，主此一方者，固无定物也……如巴豆辈，岂得不为君哉！”

关于君药的思考

综上所述，对于君药的认定，历代医家认识与把握的标准或角度时有不一，而每一种观点似乎都有偏颇，笔者认为，以下几点值得我们关注与商榷。1.关于君药的主病、主证，由于时代背景与认识角度不同，致使观点不一，《方剂学》中对于唐宋之前的方剂主治证，大都是根据现今的表达习惯、以方测证的结果，其间主观因素难以避免，是否制方者本意也未尽可知。2.由于中药多源于天然，其种类及药用部位、性味、功能与常用量大小等都有不同，其间的可比性不强，且药物的量效之间有时并非正比关系，比如大黄、附子、朱砂等小量即可取效，而生石膏、酸枣仁等非大量则难以见效，所以“量大者为君”并不能概全。3.产地、采集季节、炮制方法等，对药物的气味厚薄刚柔、作用部位、毒性大小等都有影响，致使虽然为同一种药物而功效大有不同，由此“力大者为君”的说法也大有疑问。4.一般而言，凡是以药物名称命名的方剂，方名药物往往是方中君药，比如麻黄汤、桂枝汤、酸枣仁汤、藿香正气散、小柴胡汤、半夏泻心汤等，但又不一定是这样，比如炙甘草汤以生地黄为君，茯苓丸以半夏为君等。5.一些方剂制方者或出于对病证情势的判断，对所用药物采用了相同分量，比如清代莫枚士在《研经言》中谓“古经方必有主药，无之者，小青龙汤是也”（四逆散中的药物也是等量）。后世制方效法者不乏其例，比如朱丹溪创制的越鞠丸等。若按“量大者为君”来衡量，其君药很难确定。至于《方剂学》中把麻黄、桂枝作为小青龙汤的君药，把香附作为越鞠丸的君药，只能看作是后世的分析推测。其实，有不少治疗复杂病证，比如内外合病、上下同病且寒热错杂、虚实夹杂者的一些方剂，如再防风通圣散等，因药物各有所治、各司其职，对君药勉强裁定并非为妥，如再造散的君药就有黄芪与人参，桂枝与羌活等多种认定观点。

笔者认为，方剂中的君药不能依靠“指派”而定，而是一定要有足够的“实力”，即不仅用量充足，还能直达病所，如此才能堪当重任，名副其实。当然，考虑到病证的复杂性，在实际组方时，既要遵循组方的结构与要求，又不能胶柱鼓瑟，在君药选定上过于拘泥，还要做到原则性与灵活性的结合。