胡晓丹

（吉林市中心医院 医保科，吉林 吉林）

0 引言

伴随着国家不断推行新医改相关政策的出台，将全民医保进行推行，促使国内的城乡居住居民最基本的医疗保险覆盖率普遍在95% 左右以上，这也促使国内医院在经营管理方面将要面临一系列新的要求[1-2]。与此同时，也促使医院的优质护理服务工作即将面对一系列新的挑战和困难。那么，怎么样去将医院住院患者的医疗保险中的优质护理工作做到最好，则直接与院内患者切身利益以及医院的经济利益存在直接关系。本院不同的医疗区域护理小组均在优质护理服务示范工程的基础之上，通过借助医保科有力的支持下，通过不断地探寻，综合总结，针对工作方式实施不断改进[3-4]。经过不懈的努力，终于寻找到符合本院住院患者医疗保险相关的优质护理服务措施，本笔者将其一一列举如下。

1 将参保人员的住院程序进行简化，将医疗的保险护理服务进行优化

1.1 创建专门的医保协管员岗位

严格依照医保科的有关规定，在不同的科室间创建专门的医保协管员岗位，分别包括1 名护士和1 名医生。而以上挑选的人员必须经过与医疗保险相关知识的培训，经过相关考核全部合格以后再上岗，主要的工作是对该科室的与医疗保险方面相关的工作进行负责并处理，例如：对参保人员的入院以及出院实施相应的指导以及管理；解析并咨询与医疗保险制度相关以及政策相关的问题；自费药、甲类药和乙类药等一系列需要自费比例的指导工作；指导各种治疗报销比例以及检查等[5]。与此同时，对该科室医疗工作人员关于的医疗保险方面相关知识的培训进行负责，以此来确保科室医疗工作人员能够完全掌握并了解各项与医疗宝箱与之相关的政策、制度和工作方式等，防止不必要的医疗纠纷事件发生，为患者提供更优质的护理服务。

1.2 护理人员指导并带领进行入院手续的办理

本院属于该地域三甲医院，并且院内的医疗技术水平也是屈指可数的，所接受的疾病患者相对集中。伴随着对医疗保险方面知识的大力普及，各种医疗保险之间渐渐出台，保险的种类较多，分别包括：抗美援朝医保、城镇职工医疗保险、新生儿医保、铁路职工特诊记账医保、医疗保险、新型农村合作医疗、商业保险、灵活就业医保以及学生保险等，并且每一种保险的医保制度、政策以及工作的方式等均存在一定的差异。同时，各个地域的医疗机构以及政府民政部门通过分析并将本地区实际情况进行总结，随即制定出了与之相对应的地域条款等，条款的种类目不暇接，让人眼花缭乱，光是单一的住院手续这一项，便存在着众多的要求，且各不相同，促使院内的医护工作人员被这些条款弄得头昏脑涨，更不要说是患者了[6]。鉴于此，需要院内各个医疗区的特委派每天值班的生活护士针对需办理入院手续的患者及家属进行指导和协助，若出现较为特殊的状况，护理人员还可为患者进行代办住院相关手续。

1.3 当护理人员接诊患者时应履行告知义务

当护理人员对入院患者进行常规的接诊以后，需要主动与患者进行沟通，仔细询问患者是否拥有医疗保险以及医疗保险的种类，有无办理医保登记手续以及转诊手续等，对患者的身份进行反复核对，检查患者的病历单有没有加盖农合印章以及医保印章等，倘若没有履行与之相应的转诊手续或者是登记，则护理人员需要按照不同的保险类型告知患者和家属在3 d 内必须带上需转诊的开据转诊证明、身份证或户口本、医疗保险卡、各险种要求的其他证明、医疗保险本以及新型农村合作医疗证等到本院的医保科办理转诊手续或者是登记手续。同时，护理人员还需要告知患者和家属倘若未能在规定的时间内成功办理转诊手续或者是登记手续相关后果，例如：将会延缓或者是影响患者在该院相关报销手续的处理，叮嘱家属以及患者若遇到问题需要找寻帮助的时候，应该到什么地方去找哪一位护理人员进行办理。

1.4 标记并分明各种不同险种

按照每一种保险的种类不同，挑选床头卡以及一览卡，利用红色肢体的床头卡以及一览卡标记铁路职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及城镇职工医疗保险，能够显著标记出，而绿色肢体的床头卡以及一览卡则表示新型农村合作医疗，在以上卡片中能够将农合的信息明确表示出，方便新型农村合作医疗单位、各个医保局以及本院医保科进行核实和检查，其他的相关保险种类、商业保险或者是学生保险等，通过询问家属和患者以后在普通的床头卡以及一览卡进行标注便可，有利于保险公司进行核查，并且叮嘱家属和患者记得与保险公司之间取得联系，告知患者相关住院信息和需要进行办理的一系列事物，方便以后赔偿和报销时的所需[7]。

2 严格执行医保政策，准确解读医保政策，给予参保患者相关的咨询服务

2.1 治疗、检查和用药方面

增强本省市相关的法律法规学习，并严格按照执行。医嘱执行者在执行医嘱的过程当中，针对医嘱中提到自费的检查治疗项目、白费药品、甲类药品、乙类药品以及自费药品的时候，需要反复核查医生有没有要求家属或者是患者进行签字，倘若没有办理签字手续，那么则需要提醒医生顺利完成签字手续，其中加付比例的检查治疗以及乙类药品的使用必须得到医保科审批以后才能使用，因此还需对医生所开的特殊检查治疗申请单以及乙类药品审批单进行核查。针对没有开具者，护理人员需要对医生进行提醒，让其补开特殊检查治疗申请单以及乙类药品审批单，并第一时间去医保科得到审批方可使用。倘若没有根据要求履行相应的手续，那么医保机构将会拒绝进行支付，从而引起一系列医患纠纷事件的发生，导致患者不满意，对医院的经济造成影响。

2.2 费用管理方面

医保协管人员需要对住院参保人员详细讲解自理费用、自负比例、住院医疗费报销设置、自费费用、起付标准、最高支付限额等涉及到患者自身个人利益相关事项。医院护士需在每天下班以前将住院的费用清单给予每一位参保患者及家属，尊重参保人员的消费知情权，针对出现异议的患者，护士为其进行详细讲解，指导患者完全明了为止。

2.3 创建绿色通道，将出院程序不断简化

第一时间将出院医嘱执行，反复检查、核算住院费用以及医嘱，给予参保人员极为准确以及清晰的医疗费用明细单，将患者的病理第一时间送至结算窗口，便于患者后期复印，同时叮嘱家属和患者办理出院报销的相关程序和需要的各种证件、文字资料等，带领家属或者是患者持出院证、交款收据及保险证件、住院费用明细、户口本、病历复印件、保险卡以及身份证至结算窗口办理报销或者是结算，若没有办法于当日报销结算，则明确告知患者具体结算时限。面对非本院直报者，给予其他相关的参保地区需要的资料，方便患者回到投保区域进行报销。

医疗保险和国计民生之间存在着直接关系，是关系到国计民生的大事。因此，身为医院的医护工作人员，必须增强自身的医疗服务水平，因为医护工人员的整体医护服务水平将决定着该项惠民政策的执行情况以及实际落实情况。与此同时，还影响着人们群众的个人利益。所以，唯有不断地去增强整体医护服务水平以及医疗保险管理服务水平，才能够为民造福，为国家分担忧愁。