杨智勇

（山西省孝义市中医院，山西 孝义）

0 引言

桂枝汤首最早见于《伤寒论》中的治太阳中风病篇，主要用于治疗患有太阳病的中风证，并且现在中医方剂学中也把桂枝该方剂划归到祛风解表的方剂中，故此也使得很多现代医家学者认为，桂枝汤其实是能疏解肌表以祛风、调和太阳营养经卫之方，然而却有人不知什么桂枝汤还可以能补肾平补阴阳、建中益气补虚。正如曹颖甫句中有言“桂枝汤是一首补方”“为扶助脾阳之剂”[1]。随着我国现代医学的不断发展，现代生物药理学的研究人员发现服用桂枝汤在调节胃肠局部运动生理机能调节方面的双向运动调节作用机理极有可能与通过调节控制下丘脑、血液、胃肠以及局部周围组织中的P 肠肽物质中的含量相同有关[2]；并且研究认为服用桂枝汤对调节胃肠局部运动生理机能的双向运动调节作用机理极有可能与通过调整调节下丘脑、血液、胃肠以及局部周围组织和血管活性的胃肠肽物质含量相同有关[3]；且认为芍药皂苷中的一种芍药酸皂苷对其在胃黏膜上的损伤可能起到了保护剂的作用[4]。笔者多年临床研究运用六味桂枝汤类方，辨证结合加减方法治疗慢性胃脘痛等已收到一定良好效果，现特将报告整理如下。

1 桂枝汤类方

桂枝汤主要是通过补中益气来调补阴阳气血津液，其中以姜和桂枝为君主之药。桂枝在《神农本草经》谓：“味辛，温。主上气咳逆，结气喉痹，吐极，利关节，补中益气。久服通神，轻身，不老”。《本经疏证》谓：“桂枝应用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”[5]。可见新鲜桂枝还具有补气和中、健脾益气的功效。尤在泾曰：“后人不能尽桂枝之用”。《神农本草经》谓：“芍药苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，止痛，利小便，益气”；姜：味辛温，主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹；枣：味甘平，主心腹邪气，安中，养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气、少津液；甘草：味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉[6]。桂枝、生姜、大枣、甘草辛甘化阳；芍药、大枣、甘草酸甘化阴；在人体外有生姜调和中焦营养前卫之气的功效，在内以生姜调和中焦以补脾胃阴阳之气为主。且在古方中生姜、大枣、甘草皆可作为古人厨房中重要调料之品，故食用桂枝汤非常能够使人健脾开胃。

2 桂枝汤煎服

若用药方法错误，不仅会使桂枝汤类方药效大减，同时还会对人体造成损伤，故需将服用、煎煮、剂数和每次用药时的禁忌等都要牢记在心。“水七升，微火煮取三升”，因其中芍药、桂枝等的质地坚硬，需久煎或煮多时才能迅速煮出浓厚药气，且煮法不可以太急于心切，不可直接用武火，需要用微火才能煮取。其中“适寒温”主要是对伤寒桂枝汤及粥类汤证方病机的具体概述，桂枝粥类汤证以寒为主，以营阳肾阴虚亏为本，寒邪寒热外侵为标，因而本证过热过寒则易致营阴实亏虚脱，过寒过热则易致寒热之邪恋于肌肤体表，服已须臾，啜热时加稀粥一升余，以此辅助增强药力，其中“啜热稀粥”不但能够有效温补中焦益胃，还有功能助内。“不可令如水流离，病必不除”，卫阳保津为此是桂枝汤类方剂在发挥最大疗效时的关键，因而不能轻易令奔流如山的水永远流离。“温覆”药之目的主要有二，一则为了防止内外邪药之入侵，二则为增加外邪药汗之作用力。“用药后禁黏滑、生冷，臭恶等物”，由于上述三种食物禁忌扰乱于内伤中，内不安易至外伤中不解，故将上述三种食物列为孕妇用药时的禁忌。

3 治疗胃脘痛

胃脘痛在医学临床上大致可以细分为瘀血肝阴脾胃郁热型、胃气郁热壅滞型、瘀血郁热阻滞型、胃阴肝气不足型、胃中郁寒蕴热型、肝阴脾胃郁热气滞型、脾胃虚寒型等，其中瘀血肝阴脾胃郁热气滞型主症为胃阴中脘胀痛，嗳气走路上窜，连及两肋，可因患者情绪意志不遂疼痛加重；瘀血胃阴肝气郁热壅滞型以胃阴中脘胀痛，嗳气走窜为主症，食后疼痛加重；瘀血肝阴脾胃郁热型及其主症为患者胃脘火热灼痛，痛势急迫等；瘀血胃中郁寒蕴热型以症为胃脘灼热，得热则重，得凉则轻或减而痛为主症；瘀血郁热阻滞型以胃脘疼痛，痛处拒按，状如刀割或者伴有针刺刺痛为主症；对于脾胃虚寒型为有时胃部或脘部有隐痛，遇饥或饥饿遇寒时伴有剧痛，进食则缓或缓时得温熨，喜按型以喜食冷暖疼痛为主症；属于胃阴阳气不足型以有时胃脘隐隐发热灼痛为首要主症。根据《伤寒论》“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，可以指出诸如桂枝排骨汤类的偏方证据在实质上应是属于营卫不和。“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”文中指出营阴虚卫、营阴气血失和不足之病是由于营阴气卫不和之证，体表虚生于外感，而此证为疾病发生机理的实质，故桂枝补血汤证治疗除利于营阴不足，还有利于卫气气血不足。桂枝养肝汤类型的方证体表实质上就是脾胃营卫不和之证，体表虚实辨证，它表明人体脾胃营卫功能常常存在不足之处，可进一步研究得出服用桂枝汤方证能起到安中养脾、补中益气、解肌清热祛风、平补阴阳、建中益气补虚之功效，可有效辅助治疗慢性胃脘痛等多种疾病[7-8]。

4 典型病例

在早期临床中我们发现六味桂枝汤用于治疗慢性胃脘痛多因有劳力而致伤阳或旧泄或因伤阴经营而痛所致，其主要特点之一是若有劳力则胃脘痛，得之而食自缓。笔者在近期临床上尝试运用六味桂枝汤加减法治疗慢性胃脘痛常常发现疗效如此提升，现仅列举一经典案例。郭某某，女，56 岁，2015 年10 月15 日我院初诊。患者常年胃痛隐隐，反复恶性发作，缠绵不休5 年余，曾先后做过3 次常规胃镜检查均明确诊断患者为慢性肌肉萎缩性乙型胃炎。曾多次到汾阳、太原多所医院医院求治，效果不是很满意，前来我院妇科预约就诊。现症状多见：胃痛隐隐，缠绵不休，喜温热或喜按，空腹痛甚，得意饮食则急而缓，劳累或高热受凉后反复发作或腹痛加重，泛红呕吐不如清水，面色苍白萎黄，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便稀溏薄，日行三、四次，舌淡苔白，脉虚弱。辨证：脾胃虚寒，给予和中温养健脾治法：温中益气健脾，和中开胃理气止痛。选用方药：黄芪处方建中健脾汤。处方组成：黄芪30 g、桂枝6 g、白芍12 g、炙甘草6 g ，加生阿胶 10 g、生姜 6 g、大枣 10 g，3 剂，免煎剂，温开水分次冲服，早晚服或空腹服时分服，1 剂/d。2015 年10 月19 日二诊，患者近期胃痛明显缓解，食欲明显增加，精神整体转佳，偶泛腹呕吐或饮清水，大便渐有形，日行1～2 次，舌淡，苔白，脉虚缓，上方一剂加吴茱萸3 g，再上方进3 剂。此后经我守法求医调治1 个月余，胃痛逐渐消失，食欲自然倍增，面转红润，精神良好，大便自然成形，日行1 次，体重每年增加10 斤，舌淡红，苔薄白，脉和缓有力。嘱其家人忌食燥热生冷，勿做狂妄作劳，心平气和，避免饮食生气及剧烈情绪激动，动静协调结合，慎避外感风寒，不适立即随诊，及时用药调理。

5 小结

桂枝汤主要作为治疗解肌散寒祛风、调和脾胃营养保卫之方，由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣五味中药混合组成，其中以大枣、桂枝为君主之药，炙甘草辛甘化阳，增温阳之调和力，大枣、生姜助桂枝、芍药以和中调营，生姜、大枣助桂枝以益气调卫，大枣、生姜共调合奏益气补脾、和中健胃之功，诸药五味相伍，内和温健脾胃，外调调和营卫。桂枝、生姜、大枣、甘草辛甘化阳；芍药、大枣、甘草酸甘化阴；在人体外有生姜调和中焦以营养前卫之气的功效，在内以生姜调和中焦以补脾胃阴阳之气为主。桂枝汤主要作用是通过填充补肾药中温阳益气作用来达到调补阴阳而益气血、生津液，其对于治疗肝郁脾胃郁热型、胃气郁热壅滞型、瘀血肝气阻滞型、胃阴肝气不足型、胃中肝气蕴热型、肝郁脾胃郁热气滞型、脾胃虚寒型等多种胃脘痛疾病分型中都具有一定的保健疗效，桂枝汤类方剂可温其归于脾阳，使脾胃健，木土得脾阳调，肝气舒，则胃脘痛自然而消。