张敏敏

（柳州市人民医院 乳腺外科，广西 柳州）

0 引言

内乳淋巴常位于胸骨外侧缘1.0～1.5 cm 处，不超过胸骨外缘3 cm 的位置，大多在1～3 肋间隙水平，嵌于肋软骨及肋间内肌内面脂肪和结缔组织中沿胸内动静脉走行。数目为3～7个，平均4 个。内乳淋巴结引流的区域包括乳头乳晕区、乳腺内侧、肋胸膜前部、前胸壁和上腹壁，胸壁内外的淋巴通过不同肋间的交通淋巴管相连。胸骨后淋巴管穿通支连接了双侧的内乳淋巴链，构成乳腺癌向对侧转移的一个解剖基础。

大约在20 世纪中叶，内乳淋巴结就被认为是乳腺癌淋巴结转移的重要途径之一。以Halsted 理论为基础，提出乳腺癌扩大根治术，该术式包含了内乳淋巴结清扫，并逐渐成为乳腺癌标准手术方法之一，随着医学的进一步发展，尤其是放射治疗、内分泌治疗等的进步，以Fisher 为代表的乳腺癌生物学理论越来越被接受，乳腺癌扩大根治术渐渐淡出了外科手术界，手术范围趋于缩小。内乳淋巴结的手术处理方式成为争议点，本文就近年来对乳腺癌内乳淋巴结转移的诊疗发展进行综述。

1 内乳淋巴结影像学检测

1.1 淋巴结闪烁显像

术前淋巴结显像是乳腺、腋窝前哨淋巴结最常用的检查方法。方法是将核素示踪剂注入乳腺癌患者体内（通常为99mTc 硫胶体）。该方法是将示踪剂注入肿瘤周围腺体、肿瘤内、乳晕及皮下。然后应用γ 探针结合蓝染色法检测被标记的淋巴结从而了解淋巴结的位置和数量[1]。

1.2 超声

内乳淋巴结肿大的声像图表现为胸壁与胸骨附近胸膜间低回声结节。结节内回声低于周围组织，可见结节内血流（有癌转移的腋窝淋巴结血流较低）；内乳淋巴结位置以局部低回声带增宽为特征，胸膜向胸腔内隆起。如果淋巴结位于胸内动脉和静脉之间，血管就会受到挤压和移位。彩色多普勒超声在乳腺癌的诊断中占有重要地位，其诊断准确率为87.3%[2]。但对乳腺癌淋巴结转移的临床诊断仍存在一定的局限性。由于胸骨和肋软骨的影响，超声图像的主要观察窗口只能是肋间隙，这在一定程度上限制了观察的范围和方法，胸骨和肋后淋巴结不能成像。

1.3 MRI

MRI 在乳腺淋巴结检查中的价值仍然存在争议，但对冠状位扫描乳腺淋巴结左右侧的探查有一定的评价意义。胸部扫描视野扩大时，可观测到左内乳淋巴链起源于头臂干静脉，可见内乳血管、骨髓、胸骨、椎骨等结构。乳腺肿大淋巴结在乳腺血管旁呈椭圆形结构，信号强度中等[3]。

1.4 CT

CT 与增强CT 的优点是图像清晰，对比度明显。根据乳腺内动静脉的固定位置，可以确定乳腺内淋巴结的位置和大小，从而划定合理的放射治疗区域。CT 不仅能显示同一平面上的多个动静脉，而且能大范围观察内乳淋巴结的情况。当淋巴结＞3～4 mm 时，可视为转移，可观察胸廓、胸动脉及肺周围情况。它提供了丰富而重要的信息。当CT 平片上能看到淋巴结图像，且淋巴结肿大＞6 mm 时，可认为有淋巴结转移，但缺点是胸肌、软骨、大血管和骨的结构较厚，容易受到限制[4]。

2 内乳淋巴结的转移及处理

内乳淋巴结转移率为18%～33%，多伴有腋窝淋巴结转移。但研究表明，2%～11% 的患者只有内乳淋巴结转移，而没有腋窝淋巴结转移。因为内乳淋巴结清扫的创伤较大，所以在20 世纪70 年代被弃用。近年来，乳腺淋巴结放射治疗的大规模临床研究成果陆续发表。其中，DBCG-IM 研究[5]的结果增强了内乳淋巴结放射治疗的循证医学证据。本研究包括3089 例腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者。1492 例（48%）右乳腺癌患者接受了IMRT 治疗，1597 例（52%）左乳腺癌患者没有接受标准的全身治疗，以避免放疗造成的心脏损伤。平均随访8.9 年。结果表明，内乳区的放疗能显著提高总生存率（HR=0.82，95% CI为 0.72～0.94，P=0.005），降低死亡率（HR=0.85，95% CI为 0.73～0.98，P=0.03）。 目 前，内 乳区淋巴结的治疗主要是放疗。但目前仅选择高危转移因素的患者作为试验的准入标准，未对乳腺淋巴结进行病理学评价，导致部分患者治疗不足或过度。根据乳腺淋巴结的组织学诊断，高危转移因素患者预后较好。因此，通过评估乳腺癌患者乳腺淋巴结的病理状态，更适合于制定准确的放疗方案，指导个体化放疗。

3 内乳淋巴结的病理评估

3.1 内乳淋巴结清扫

早在19 世纪60 年代，就出现了乳腺癌扩大根治术，即以根治术为基础的内乳淋巴结切除术。然而，由于内乳淋巴结切除术的创伤，患者无明显获益，该手术在20 世纪70 年代被弃用。内乳淋巴结活检虽然不是一种标准的手术方法，但其在肿瘤分期和辅助化疗及高危人群的确诊中存在一定的价值。特别是，内乳淋巴结的状态可能会影响治疗方案的选择，如原发肿瘤位于中央或内侧或位于外侧象限但肿瘤≥2 cm 的患者，以及腋下前哨淋巴结活检阴性但有复发风险的患者。

3.2 髓内淋巴结活检

3.2.1 超声引导下髓内淋巴结活检

蔡海峰等[6]超声引导下，对20 例内乳淋巴结肿大的乳腺癌患者进行了经皮穿刺活检，活检成功率为85.0%（17/20），16 例病理诊断明确，均发现癌细胞，诊断符合率为94.1%（16/17），无严重并发症发生。因此，本研究认为超声引导下经皮乳腺癌淋巴结活检是一种简便、安全、有效、准确的方法，可为临床诊治提供依据。薛秀伟等[7]研究提示超声引导下乳腺淋巴结活检成功率为86.7%。结果与病理对照，准确率为92.3%。为临床实践提供了有价值的诊断信息，对乳腺癌的预后判断和治疗方案选择具有重要的参考价值。超声引导下乳腺活检虽然简单、创伤小，但被穿刺的淋巴结要位于肋间隙及胸廓内动静脉的一侧，这在一定程度上限制了该技术的应用，不能替代胸腔镜下的手术和活检。

3.2.2 前哨淋巴结活组织检查

目前，前哨淋巴结活检已成为临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫的标准治疗方法，这也引起人们对类似内乳淋巴结的思考。由于内乳淋巴结的引流分布（25%）低于腋窝淋巴结（75%），内乳淋巴结的显像率相对较低，平均为13%（0%～37%）。前哨淋巴结活检尚未广泛应用于乳腺癌患者内乳淋巴结的评估。

近年来，丛斌斌、邱鹏飞等[8-9]开发了示踪剂注入新技术。示踪剂被注入乳晕周围的腺体。同时，增加了注射部位（双象限，大容量）和注射剂量（剂量≥0.5）。结果表明，注射部位（双象限、大容量）和注射剂量（剂量≥0.5）的检出率明显高于传统注射技术（13%）（71.1%vs15.5%，P＜0.001）。初步解决了内乳淋巴结检出率较低的问题，为IM-SLNB 的广泛应用提供了技术支持。

4 小结

内乳淋巴结是乳腺癌淋巴结转移的重要途径之一，也是确定乳腺癌临床病理分期和制定综合治疗方案的重要依据之一。单纯依靠腋窝淋巴结选择综合治疗方案并不全面。综合考虑腋窝淋巴结和内乳淋巴结可以为乳腺癌患者选择更可靠的治疗方案。通过对内乳淋巴结的准确病理评价，更有可能评价其复发和转移的风险，达到精准治疗的目的。