李丹，朱一鸣，张英

(1.青海大学，青海 西宁；2.青海大学附属医院耳鼻咽喉科，青海 西宁)

0 引言

乳头状瘤是鼻部常见的良性肿瘤，其中最常见的分型是内翻性乳头状瘤[1]，好发于40-50岁的人群，男性多于女性，多发生于单侧窦腔，鼻腔外侧壁、上颌窦以及筛窦是其最常见的累及部位。目前SNIP的病因尚不明确，但已存在有多种不同的病因假说，包括病毒感染(HPV)、慢性炎症、环境污染和职业暴露等[2]，有研究表明职业暴露于有机溶剂和SNIP之间存在显著的关系[3]。

1 诊断

尽管SNIP在组织结构上是良性的，但其特点是局部侵袭性行为和恶变倾向，M.Re[4]等通过涉及29项研究的Mate分析证实了SNIP的恶变率可达到9%，另外SNIP的易复发及多中心性也被大家所熟知。SNIP复发率高的首要原因即病灶切除不彻底，因此若想防止其复发，就必须在术前准确判断肿瘤的侵犯范围，尤其是瘤体组织的起源，方便术者制定合理的手术方案。

1.1 鼻内窥镜

SNIP多单侧起病，患者常以单侧鼻塞渐进性加重为首要症状，常伴黏脓涕、涕中带血或反复鼻出血，偶有嗅觉异常。随着肿瘤生长，可压迫静脉及淋巴引流障碍，出现鼻面部肿胀、麻木感及头痛等症状。鼻内镜下见中鼻道或嗅裂处灰白色或淡红色新生肿物，表面粗糙不平，呈分叶状或息肉样，触之较硬，易出血，肿块生长较大时能够将鼻腔充满，可以往鼻腔后侧生长并且突入鼻后孔，但肿块不会损伤鼻中隔，只往对侧鼻腔进行生长[5]。

1.2 影像学

1.2.1 CT

CT检查是SNIP诊断的基石，不过单纯的CT平扫不足以对病变起源及累及范围进行准确的判断。但目前临床可采用多层螺旋CT对病变区域进行冠状位、矢状位及轴位的薄层扫面，再结合多平面重组技术进行重建，清晰地显示比如窦口鼻道复合体及额隐窝等复杂的解剖结构[6]。CT图像可观察到鼻腔鼻窦内形态不规则的软组织阴影，呈膨胀性生长、密度不均，瘤体较大时可压迫鼻中隔向对侧偏曲；骨质改变为骨炎伴局灶性骨质增生或者骨质的吸收，通过观察骨质受累的情况，可有效的判断SNIP的起源部位。但有研究[7]表明几乎40%的患者在CT上没有任何骨炎征象，且SNIP的组织密度阴影难以与息肉、黏膜、囊肿等相鉴别[8]，因此CT在SNIP的诊断上仍存在着一定的局限性。

1.2.2 磁共振成像(MRI)

近年来MRI广泛应用于SNIP的诊断中，具有明显的优势：无辐射、可高清晰度地分辨软组织、可多参数多方位成影且不受骨质伪影的干扰。常可见鼻腔或鼻窦内匍匐型生长的不规则肿物，肿物内信号不均匀，可见条纹征，增强后多边缘强化、脑回样强化，部分伴有边缘区囊变，绝大多数阻塞邻近鼻窦腔，导致鼻窦积液，并可致鼻甲破坏[9]。卷曲脑回样(CCP)[10]是SNIP的典型表现，被定义为在T2加权或对比增强T1加权MRI上，肿瘤实质部分弥漫性地出现线性或曲线高信号和低信号条纹的混合体。借助这一特异性征象，可有效区分SNIP邻近的息肉样变。马思远等[10]通过对30例怀疑有原发性SNIP的患者术前行MRI检查，对起始部位进行预测证实了基于CCP的MRI反向追踪法是预测SNIP起始部位的可靠工具。MRI还可完美的将SNIP与鳞状细胞癌相鉴别，有研究表明，MRI弥散加权成像中CCP的丢失和低的表观扩散系数(ADC)值有助于区分SNIP恶变后鳞状细胞癌和SNIP，特异性为100%。

田江雨[11]通过回顾病理证实为SNIP的50例患者的病例资料，根据手术记录，分析肿瘤的分期、起源、受累部位，证实术前CT联合MRI检查相较于单独CT或MRI检查能更全面地预测分期、起源及受累部位。且SNIP多导致骨质重建及吸收，而不是骨质破坏，MRI上弥漫的CCP结合CT上的骨质改变则高度提示SNIP胜过鳞状细胞癌[12]。因此目前临床多联合CT、MRI来预测SNIP的分期、起源及受累部位，为手术方案的选择提供更多的便利。

1.3 血清学检查

除了影像学的诊断外，血清学指标也可为临床诊断提供帮助。郑路[13]通过对37例SNIP患者及45例鼻腔炎症患者，术前及术后1周、3个月血清鳞状细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCCAg)表达进行分析，验证了SCCAg与SNIP病理类型、瘤体大小、分期相关，SCCAg可成为SNIP的诊断和预后的观察指标，这对于SNIP的早期观察、手术方案的制定及术后复发监测具有十分重要的意义。

1.4 病理组织活检

SNIP的最终确诊仍依赖于病理组织活检，通过术中冰冻切片组织病理学检查或术后病理组织活检，发现典型的向肿瘤基质层呈内翻性生长的细胞巢即可确诊，细胞巢是由增生的上皮呈窦道样或实心团块向间质内增生形成的[14]。对于术前影像学诊断困难的鼻腔鼻窦肿物，术前取少量组织进行诊断性的病理组织活检也不失为一种好的策略。

1.5 其他方法

有研究表明，正电子发射计算机断层扫描(PET/CT)检查中SNIP患者的SUV远远高于非SNIP患者，对于鉴别SNIP、鼻息肉及鳞状细胞癌具有重要意义[15]。遗传学咨询也受到一定的关注，对于家族内有SNIP的鼻腔鼻窦肿物患者，应考虑SNIP可能。原癌基因c-myc参与了SNIP的发生发展的过程，检查该基因的表达异常可早期发现肿瘤，实现肿瘤的早期诊断、早治疗并改善预后。

2 分期系统

目前临床上常根据SNIP的临床分期来确定具体的治疗方案，术前对肿瘤的起源进行准确的定位及估计出肿瘤的侵犯范围，并据此确定分期，对术前确定手术方案有着重要意义。近半个世纪来，国内外学者根据当时的医疗知识提出了多种分期系统，但目前临床临床应用最广泛的为Krouse分期系统。该分期系统由Krouse提出，根据肿瘤体积、位置及有无恶变来划分，通过判断内镜和影像检查(CT和MRI)结果对SNIP进行分期，不但提示了肿瘤的累积范围，还能由此判断手术的方案及手术的难易程度，但其最大的不足是不能准确的预测出SNIP的术后复发率[16]。不过近期，北京同仁研究团队[17]通过分析近200名SNIP 患者内窥镜下肿瘤的起源部位与术后3年复发机率的关系，根据肿瘤起源部位的归类，将病变分为4期。此分期不但反映了SNIP的起源部位，也推荐了分期相应的手术方式，还预示了术后复发率。

3 治疗

3.1 手术治疗

SNIP首选方法是手术治疗，有鼻外径路、鼻内镜入路、联合入路3种术式可供选择。在鼻内镜尚未应用于临床的时期，由于技术的限制，鼻外径路是当时仅有的手术方法，而随着鼻内镜技术的成熟，术者可以根据患者的病情在上述三种术式中任意选择。

3.1.1 鼻外径路

早在半个世纪前，由于手术视野良好及肿瘤切除广泛，鼻外径路被认为是切除SNIP的金标准，其术式主要包括柯陆进路手术、鼻腔外侧壁切开入路术及骨瓣成型术等[18]。但鼻外径路创伤大，且术后切口常会形成瘢痕，给患者的生理及心理造成巨大的影响，现已不被大家所接受。

3.1.2 鼻内窥镜入路

随着内窥镜技术的不断成熟及在临床的广泛应用，鼻内镜手术逐渐取代了传统的鼻外径路手术。鼻内镜手术具有术野清晰、创伤小、术后恢复快及复查方便等特点，被更多的术者及患者所接受。其适用于Krouse分期或同仁分期中 T1-T3 期的患者，一般 T1-T2期患者通过常规内镜鼻窦手术可彻底切除；T3 期患者尤其是涉及到难处理的区域，为了彻底检查并清除上述区域肿瘤，需要应用特殊的术式来完成。常见的特殊术式如下：

①经鼻泪管前径路行经鼻改良上颌窦内侧壁切除术：通过切开患侧鼻腔外侧壁后进入上颌窦，术中不易损伤鼻泪管，且可完整保留下鼻甲，能充分的暴露患侧上颌窦腔，术者在良好的视野下可完整准确切除病变组织。多项研究表明该术式复发率低，恢复后的鼻腔更符合解剖及功能要求，可应用于上颌窦的前壁、内侧壁及下壁的病变[19]。

②Draf Ⅱb或Draf Ⅲ 型额窦开放手术：通过切除眶纸板与鼻中隔之间额窦底的额隐窝结构来开放额窦，该术式最大的优势是保障了额窦的充分引流。主要应用于眶上筛房、额窦外侧、双侧额窦内侧或术野偏外侧或上方的病变[20]。

③翼突径路手术：在对翼突根前壁进行磨除后，在对蝶窦外侧隐窝直视的情况下，将肿瘤完整切除，术野清晰便于操作，主要应用于累及蝶窦外侧隐窝的病变。当蝶窦内的肿瘤靠近中线时也可采取蝶嘴径路来进行手术。

3.1.3 鼻内镜联合外入路手术

当肿瘤累及超出鼻腔鼻窦范围，肿瘤体积较大，内镜下难以彻底清理或恶性转化的病例，常需联合内镜鼻窦手术和鼻外径路手术彻底切除。目前临床上多采用鼻内镜联合鼻侧切开径路、鼻内镜联合柯陆径路及鼻内镜联合鼻外径路额窦手术等手术入路。需要注意的是，对于缺乏经验的年轻医生来说，联合入路不失为一种最佳的手术方式。

无论何种术式，SNIP手术治疗的关键步骤是对肿瘤根部的彻底清除，包括对病变组织的切除及对根基部附着的骨质相应的刮除。临床上对于高度怀疑恶性病变的SNIP组织或切缘，常规进行术中冰冻切片组织病理学检查，可以帮助术者术中评价病变是否切除彻底。

3.2 保守治疗

有学者认为[21]，对于不能彻底切除、多次复发、伴恶变及部分不适合手术治疗的患者可以选择放射治疗，但放射治疗有诱发肿瘤癌变的可能，所以不作为SNIP的首选治疗方法。对于年龄较大且其他疾病较重的患者可采取非他手术治疗，治疗以缓解鼻塞等症状及治疗原发病，增加患者生活治疗及延长患者寿命为目的。

3.3 中医中药

中医认为，SNIP的发生是脏腑功能失调的局部反映，诊治时需有整体观念。目前中医药多用于联合手术治疗，在SNIP的治疗上发挥了一定的作用。葛根汤[22]联合手术治疗SNIP可有效降低恶变和复发率，使预后更佳；消瘤汤[23]可降低患者术后远期复发率。但中医中药学是我国传统医学，起效慢且机制尚不清晰，在国际上认可较少，因此目前尚未广泛应用于临床治疗之中。

3.4 靶向治疗

趋化因子CXCL12及其受体CXCR7与多种肿瘤密切相关，有研究表明CXCL12及CXCR7均参与了SNIP的发生发展过程，且在SNIP向恶性肿瘤(鼻腔鳞状细胞癌)的转变中可能起到协同作用。未来可将CXCL12/CXCR7 生物学轴作为SNIP治疗的新靶点，将受体抑制剂应用于SNIP的治疗，减缓SNIP的生长，减少复发，并抑制其向恶性转归[24]，但此法目前仍处于实验研究阶段。

3.5 其他治疗方法

除上述治疗方法外，随着现代技术的不断的发展下，导航下鼻内镜手术开始被应用于临床，大大提高了手术安全性及疗效，得到同仁的广泛认可。近年来备受青睐的低温等离子射频消融术，可联合鼻内镜使用，损伤小、促进预后、痛苦小，但其价格高昂，在临床使用中也存在一定的争议。患者术后的定期随访是早期发现复发和恶变的重要手段，科学有效的宣教有时可以起到事半功倍的效果。

4 小结

在术前，通过鼻内镜、影像学检查及病理组织学活检等对肿瘤进行准确的诊断与分期，根据本病的发生部位，侵及范围选择适当的手术径路及手术方式，并且对有伴随恶性病变者采取放射治疗及化学治疗等综合治疗方法，不仅能够增加治愈比率，而且可有效的降低肿瘤再生。