徐晓聪

浙江省永康市第二人民医院(321307)

子宫内膜息肉是子宫内膜腺体和纤维化内膜间质增生形成的瘤样赘生物，多为宫腔内良性病变，但也有一定恶变率[1]。子宫内膜息肉样癌或癌前病变是指子宫内膜息肉被覆的子宫内膜组织中有癌细胞或不典型增生，在整体人群中子宫内膜息肉样癌或癌前病变的发生率较低，绝经后女性发生率远高于绝经前女性[2]。宫腔镜检查可直接观察宫腔，明确息肉的位置、数量，全面评估息肉的形态、基底情况，是诊治子宫内膜息肉的首选方法[3]。本研究回顾性分析宫腔镜诊治的子宫内膜息肉样癌或癌前病变患者的临床资料，探讨其发病的高危因素及宫腔镜诊断价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2014年8月—2019年8月本院行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术的633例患者临床资料进行回顾性分析，摘除的息肉标本均经本院病理学检查。子宫内膜息肉样癌或癌前病变的病理诊断标准[4]：①显微镜下可见息肉形态；②癌变仅局限于息肉内；③息肉周围的子宫内膜组织无恶变成分。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 宫腔镜检查

所有患者均于静脉麻醉下行宫腔镜手术，宫腔镜直视下明确息肉位置、形态、数量及血供等情况，以环状电极电切息肉，同时取息肉基底部周围子宫内膜，且对镜下可疑子宫内膜活检。宫腔镜诊断子宫内膜息肉样癌或癌前病变的标准为满足以下其中一项[5]：①息肉形态不规则，表面不平滑均匀；②息肉表面有较丰富血管覆盖，血管迂曲、粗细不均、怒张或形成静脉瘤样改变等；③息肉质地脆或有明显的组织溃疡、坏死。

1.3 分析指标

以病理诊断为金标准，分析宫腔镜诊断子宫内膜息肉样癌或癌前病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及与病理诊断的一致性。应用Kappa值对一致性进行判断[6]，Kappa值>1完全一致，<-1完全不一致，0一致性完全是机遇所致，0～0.2一致性很低，0.21～0.4—致性一般，0.41～0.6一致性中等，0.61～<0.8一致性良好，>0.81一致性很好。比较子宫内膜息肉样癌或癌前病变与单纯子宫内膜息肉患者临床资料，包括：年龄、体质量指数(BMI)、孕产史、高血压及糖尿病、息肉数量及大小等，分析子宫内膜息肉样癌或癌前病变的高危因素。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS17.0数据分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较运用χ2检验，结果一致性采用Kappa检验，多因素分析选择logistic回归分析，P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

633例年龄(39.3±19.2)岁(29～67岁)，病理结果为子宫膜息肉样癌或癌前病变29例(4.6%)，其中癌前病变25例(86.2%)，腺癌4例(13.8%)；因不规则阴道流血就诊449例(其中绝经后213例)，体检发现或不孕症就诊184例。

2.2 宫腔镜诊断子宫膜息肉样癌或癌前病变价值

宫腔镜与病理诊断的的一致性很好，其诊断子宫膜息肉样癌或癌前病变的效能见表1。

表1 宫腔镜对子宫膜息肉样癌或癌前病变的诊断效能

2.3 子宫膜息肉样癌或癌前病变的高危因素分析

2.3.1单因素子宫内膜息肉样癌或癌前病变患者年龄大于单纯子宫内膜息肉(P<0.001)，BMI≥25kg/m2、有不规则阴道流血及息肉直径≥1.5cm的患者中子宫内膜息肉样癌或癌前病变的发生率更高(P<0.05)；分娩史、高血压或糖尿病、单发与多发息肉者子宫内膜息肉样癌或癌前病变的发生率未见差异(P>0.05)。见表2。

表2 子宫膜息肉样癌或癌前病变高危因素的单因素分析

2.3.2多因素以子宫内膜息肉样癌或癌前病变为因变量，单因素分析中有统计学意义的指标为自变量(年龄、BMI≥25kg/m2、不规则阴道流血、息肉直径≥1.5cm)，进行logistic 回归。结果显示，年龄及BMI≥25kg/m2是子宫内膜息肉样癌或癌前病变的危险因素(P<0.05)，不规则阴道流血及息肉直径≥1.5cm与子宫内膜息肉样癌或癌前病变无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 子宫膜息肉样癌或癌前病变高危因素的多因素分析

3 讨论

子宫内膜息肉样癌或癌前病变属恶性的子宫内膜息肉，恶变局限于息肉内，且周围子宫内膜无癌变，有别于呈息肉样生长的子宫内膜癌。目前，各文献报道[7-8]子宫内膜息肉样癌或癌前病变的发生率差别较大(0.8%～6.0%)，本研究资料发病率(4.6%)偏高，考虑与本研究对象中绝经后患者比例较高(38.6%)有关。

在子宫内膜息肉的诊治方面，宫腔镜较分段诊刮更具有优势，目前应用广泛，但宫腔镜判断子宫内膜息肉良、恶性的灵敏度及特异性尚存在争议。有学者认为[5]宫腔镜对子宫内膜病变性质的判断受手术者临床经验的制约，其敏感度低，且部分子宫内膜息肉样癌或癌前病变在外观形态学上的改变并不明显，宫腔镜检查易被漏诊。另有文献[9]报道宫腔镜诊断子宫内膜息肉样癌或癌前病变的特异度可高达100%，诊断准确率为94.8%。本研究宫腔镜与病理诊断的符合率为98.7%，其灵敏度和特异度均较高。本研究宫腔镜误诊2例，镜下均表现为息肉表面不规则；宫腔镜漏诊3例，可见部分子宫内膜息肉样癌或癌前病变外观可表现为良性形态。

子宫内膜息肉样癌或癌前病变的高危因素研究较少，但子宫内膜息肉的发生机制主要与炎症或局部子宫内膜雌、孕激素受体异常有关。有学者[10]考虑内膜息肉的恶变可能与子宫内膜癌有着相似的病理生理特点，故患者年龄、肥胖以及糖尿病也可以增加子宫内膜息肉样癌或癌前病变的发生风险；有研究[11]进一步证实了这一观点，绝经后女性子宫内膜息肉样癌或癌前病变的发病率为育龄期女性的10倍，其中年龄>60岁患者的发病率进一步增加。有调查研究[11]显示，子宫内膜息肉样癌或癌前病变人群中肥胖和糖尿病的发生率远高于正常人群。另外，出现不规则阴道流血症状或较大的内膜息肉患者中子宫内膜息肉样癌或癌前病变发生率会明显升高[12]。但同时也有部分研究得出不同的结论，国内学者[13]认为子宫内膜息肉的发生可能与肥胖及糖尿病有关，但子宫内膜息肉的恶变与其无相关性，仅与患者的年龄相关。在本研究资料中，子宫内膜息肉样癌或癌前病变的患者均处于绝经后，年龄高于单纯子宫内膜息肉患者，且肥胖、有不规则阴道流血及息肉直径≥1.5cm的患者中子宫内膜息肉样癌或癌前病变的发生率有升高，但多因素分析发现仅高龄及肥胖是独立危险因素。但本研究样本量小，结论有待于扩大样本观察。

子宫内膜息肉的恶变率虽然很低但不应被忽视，尤其是对有症状且较大息肉的绝经后或肥胖患者，更应警惕子宫内膜息肉样癌或癌前病变的发生。宫腔镜可较好地对息肉性质初步判断，便于拟定治疗方案。