左涌丽，王旭燕

（天津中医药大学，天津 301617）

丛集性头痛是一种三叉神经自主性头痛，也是原发性头痛中极其严重的头痛之一，其特点为单侧眼眶、眶周和（或）颞部的重度疼痛，伴同侧球结膜充血、流泪以及鼻塞等自主神经症状，且好发于男性，有典型的丛集期和缓解期[1]。尽管该病终身患病率不到1%[2]，但这种疼痛给患者造成的困扰远远超过其他头痛。其发病机制尚未明确，可能与一种中枢神经介导的生物紊乱有关[3]。目前西医多予高流量吸氧、曲坦类药物以控制症状，或予蝶颞神经节、脉冲射频等神经阻滞疗法，尚存在部分患者疗效欠佳、不良反应多等问题[4]。

张玉莲教授，天津市名中医，从事中西医结合脑病临床、科研及教学工作30余年，在针药并用治疗神经内科疾病方面学验颇著。笔者有幸跟师侍诊，得师言传身教，受益颇多，故总结导师治疗丛集性头痛临床经验于此，以飨同道。

1 气血失和是丛集性头痛发作的基本病机

丛集性头痛属中医学“头痛”“头风”范畴，《素问·脉解》云：“客孙脉则头痛鼻鼽……阳明并于上。”《针灸甲乙经》云：“风眩头痛，鼻不利，时嚏，清涕自出……眉头痛，善嚏，目如欲脱。”该描述与本病头痛发作，伴有结膜充血、流泪、流涕的症状极为相似，多集中在阳明经循行部位。《素问·血气形志》曰：“夫人之常数……阳明常多气多血。”阳明属后天之本，气血生化之源。人有阴阳，是为气血，两者是维持人体生命活动和功能的基本物质。气属阳，主煦之，具有推动、温煦、固摄、气化等作用，血属阴，主濡之，能够滋养、濡润周身。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”头为“清阳之府”“诸阳之会”，髓海之所在，居于人体之最高位，五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头。《素问·调经论》谓：“五脏之道，皆出于经髓，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”

张玉莲教授从气血理论出发，认为丛集性头痛应分期辨证。其发作期多由气血瘀阻实证所致，外感六淫邪气、情志失调、外伤等因素上扰头部，清阳之气受阻，气血运行不畅，痹阻经络，挛急不通，气血失和发为头痛，正如《医碥·头痛》所言：“其人气血本不虚，为外邪所犯，或蔽覆其清明，或壅塞其经络，或内之实火上炎，因而血瘀涎滞，不得通行而痛，其痛必甚。”在疾病缓解期，病久入深，邪气未去，血伤入络，《医方考·头病门第五十五》曰：“阴血虚损，则阳气独治，阳气亲上，故令头痛。”且日久耗伤人体正气，气血亏虚，生化乏源，髓海不足，发为头痛。综上，气血失和是导致丛集性头痛发作的基本病机。

2 紧扣病机，辨证加减

2.1 中药分期治疗 丛集性头痛的病机不只局限在头部，也是脏腑功能失调所致。故治疗强调在紧扣气血失和病机的同时，再辨证加减。也可结合患者所处分期辅助辨证。发作期多以实证为主，治以活血舒筋，通络止痛为主，以经验方川芎止痛汤加减，方药为：川芎、细辛、白芷、延胡索、白芍、炙甘草、通草、夜交藤，用量再因人制宜。其中川芎、细辛、白芷是川芎茶调散的组成，具有散寒通络止痛之效。川芎、白芍、夜交藤活血养血通络，细辛性辛通散力强，善降浊气升清气，有“治头痛如神”之说，现代药理学研究表明，细辛具有抗炎镇痛作用，且作用时间长，对周围性疼痛效果更佳，同时还能解痉、可逆性地阻滞神经传导、提高机体代谢等[5-6]。白芍、炙甘草为芍药甘草汤组成，具有养血舒筋之功，延胡索活血行气，具有明显的止痛作用，配合通草共同疏通头部经络。缓解期疼痛隐隐，多属虚证，治疗以益气补血，通络止痛为法，多以当归补血汤合川芎止痛汤加减治疗。若风湿偏重者，加羌活；风寒偏重者，加葛根；风热偏重者，加石膏、秦艽之类；痰湿中阻者，加白豆蔻、半夏等。

2.2 针刺放血并举 《素问·针解》讲“菀陈则除之者，出恶血也”，对于此类疼痛，应以通为要，故张教授治疗该病多采用针刺联合放血疗法。针刺的头部取穴为：睛明、阳白、太阳、百会、神庭；远端穴位：神庭、内庭、太冲、侠溪，根据病情再加减穴位，留针30 min。其中选阿是穴、阳白、太阳、印堂穴点刺放血。且先放血，后针刺，使瘀血去除，便于针刺调气。放血时，用采血针点刺3～5次，刺后用1号玻璃罐拔罐，留罐5 min，若皮薄肉少者，不强求拔罐，双手用棉球挤压数次出血。头为精明之府，诸阳之会，在阳白、太阳、印堂点刺放血，以醒脑开窍，清利头目，活血通络。临床报道太阳穴、印堂穴放血治疗紧张性头痛常有良好疗效[7-8]。阳白穴和头面的阿是穴均具有疏通头面气血的作用[9]。

针刺强调得气为先，治神为要。张教授认为丛集性头痛多反复发作，邪气深入，因此治疗时多深刺而久留，使针至病所，驱邪外出，如睛明穴常直刺入18～20mm不做手法；太阳穴针刺深度达30～35mm；阳白穴平刺，针刺方向指向眼睛；头部督脉百会、神庭等穴，呈30～45°角刺入，针尖朝前，施以小幅度的捻转手法，以头皮酸胀为度；印堂穴经皮向鼻根方向刺入，意在通督调神，安神止痉。远端通过辨经选取内庭、太冲、侠溪等不同腧穴直刺15～25 mm，施以捻转泻法，疏通肝、胆、胃经之经气，具有疏肝和胃之效。

3 典型病案

患者男性，58岁，主因“左侧眼周间断疼痛2年，加重1个月”于2018年8月8日前来就诊。患者于2016年4月无明显诱因出现眼周疼痛，每日发作2～4次，于外院诊为“三叉神经痛”，口服中药及针刺治疗后缓解不明显，痛甚自服止痛片。1个月前上述疼痛加重，于外院查颅核磁共振成像（MRI）示：双侧三叉神经紧邻相邻动脉，建议手术治疗。患者拒绝，予卡马西平口服，症状未明显改善，遂就诊于张教授门诊。现患者左侧眼周疼痛，左眼发红流泪，局部无压痛，最高发作频率达每日20余次，纳可，夜间疼痛难眠，二便可，舌淡红苔薄白，脉弦滑。西医诊断：丛集性头痛。中医诊断：头痛，证属痰瘀阻络。治以调和气血，通络止痛。中药予川芎30 g，细辛3 g，白芷 12 g，延胡索 15 g，白芍 30 g，炙甘草 15 g，威灵仙 15 g，通草 6 g，木贼草 10 g，丹参 15 g，夜交藤15 g，蒲公英15 g。结合针刺及眼周刺络放血。选取印堂、左侧阳白、太阳，常规消毒，使用一次性采血针于穴处快速点刺3～5次，于穴处留罐5 min。针刺嘱患者坐位，局部常规消毒，取百会、神庭、头临泣（左）、阳白（左）及太阳（左）与皮肤呈45°角斜刺入30 mm，印堂向下平刺，攒竹、丝竹空透鱼腰，地仓透颊车，风池向鼻尖方向直刺入35 mm，睛明穴紧贴眼眶内缘直刺入20 mm，不做手法，合谷、内庭直刺，行捻转泻法。留针30 min，隔日治疗1次，每周3次。

1周后患者眼部疼痛减轻，结膜充血较前缓解，每日发作3～4次，时有从阳白至头临泣处疼痛，入睡好转，舌淡暗苔薄白，脉弦缓。2诊上方减木贼草、夜交藤，加生黄芪60 g，当归10 g，伸筋草30 g；针灸处方同前。1个月后，患者疼痛明显减轻，每日发作1～2次，偶有口禾髎至迎香处放射样疼痛，加口禾髎穴点刺放血，针药同前。2个月后，患者疼痛基本消失，暂停治疗。电话随访至2019年5月，患者病情未出现反复，疗效稳定。

按语：该患者属丛集性头痛典型病例，就诊时处于疾病发作期，且情绪焦躁，故在经验方的基础上加丹参以活血祛瘀、清心除烦，木贼草疏风清肝明目，且疼痛明显，加威灵仙增强疏经止痛作用。病情平稳后更侧重于补气养血舒筋。《灵枢·厥病》云：“头痛甚，耳前后脉涌有热，泻出其血，后取足少阳。”故在临床中先行刺络放血，使经络得通，瘀去新生，疼痛自消。在放血后再针刺足少阳经腧穴，以疏肝通络，调和气血。悬颅为手足少阳、阳明之会，《百症赋》云：“悬颅、颔厌之中，偏头痛止。”攒竹、丝竹空透鱼腰，与阳白、头临泣共同增强足少阳经在头部的经气运行，减轻线样疼痛；远端选取大肠经的合谷与胃经的内庭，上下相应，同气相求，有清泻阳明，疏经止痛作用。

综上所述，张玉莲教授认为丛集性头痛发作的主要病机属气血失和，运行不畅，清窍失养。在临床治疗中，强调紧扣病机，发作期以活血止痛为法，缓解期以益气养血为要，运用经验方川芎止痛汤辨证加减。在用药的同时，配合针刺调神止痛，局部放血祛瘀散邪，共同发挥作用以取得更好的临床疗效。