赵永法，邹香妮

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院肿瘤科，哈尔滨 150040）

心力衰竭是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合征[1]。《素问·痹论》载：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”[2]周亚滨教授运用益气温阳，活血利水治法辨治心力衰竭，效果显著，现论述如下。

1 病因病机

1.1 外感于邪，内舍于心 风为百病之长，风邪或寒湿杂致，风湿外袭，邪客玄关，邪气由外扰内，《素问·水热六论》中“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风……传为跗肿……”[3]记载了风邪致病。

1.2 三焦失常，气机不利 《医宗必读》言：“脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液……不外此三经也。”肺为水之上源，诸湿肿满，皆属于脾，三阴结谓之水。三焦气机不利，水液代谢失常，进而导致喉痹、咽肿、腹满不欲食、多涕唾、面肿、肺气逆等一系列病情变化。

1.3 脾肾阳虚，水浊瘀阻 肾主一身之阴阳，阳为先天之本，主水液代谢，脾为后天之本，主运化水湿，脾阳不足则水湿失于运化，心为阳中之阳，被称作“阳脏”，心脾之阳气源自肾脏内藏之“元阳”鼓动。心脾阳虚，久病及肾，元阳虚衰则失于温煦，气化不利而水饮内停，水气凌心，或肾阳亏虚，气化无权，两者互为因果，均可致心肾阳虚。心脾肾阳虚，失于温煦气化，水液内聚，发为水气病。《金匮要略》[4]中“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”的论述从病位、病机、症状等方面对心力衰竭做了详细记载。

综上，周教授认为素体阳虚，外邪乘虚内侵，心肾阳微是本病发病关键，主要病位在心，与肺、脾、肾也密切相关，根据多年临床经验及五脏整体观理论，认为本病总属本虚标实证，本虚是指心阳及脾肾阳虚，标实指水饮、瘀血、痰浊等；心阳亏虚连及脾肾之阳则阳虚益甚，进一步导致水饮、瘀血、痰浊，加重病情，故本病危重，极易出现喘脱、厥证、闭证等变证而死亡，即“水病微细者不可治……（脉）沉细虚小者死”[5-6]。西医学认为心力衰竭是在原发性心肌损害和心脏负荷长期过重导致心脏功能失代偿的基础上，由感染、心律失常、血容量增加、情绪过度激动或体力劳动等因素诱发[7]。

2 治则治法

2.1 治疗原则 对于心力衰竭的治疗，《证治准绳》云：“一者肺大喘此五脏逆，一者肾水气上行，旁侵于肺故令大喘也，此皆为难治。”故遵循急则治标、缓则治本的原则，急性期寒水射肺凌心之时当急利其水湿，正所谓“心气通则一身之气正，而邪气不能容，故曰去秽恶，通神明”。

2.2 主要治法 急利水邪治其标：对于充血性心力衰竭水肿较重患者，当以利水祛邪治其标为急。利水祛邪之法灵活多样，可根据患者发病原因及身体状态辨证施治。患者表现为水肿甚者，当先辨阴阳，阳水多由于风水相搏、湿毒内蕴、水湿内生、湿热壅结导致，当分别采用解表行水、解毒利水、健脾利水、分解湿热等治法。常用药物配伍：1）葶苈子配伍大腹皮，两者均可利水消肿，另取葶苈子泻肺平喘，大腹皮行气消胀，两者配伍针对胸中及胃肠水邪治疗，用于急性期急消水湿。2）麻黄宣肺气、开腠理、透毛窍，配伍少量桔梗（10 g）宣肺载药上行，取“提壶揭盖”之效，开肺气以利小便。

益气温阳固其本：充血性心力衰竭患者病程较长，久病累及脾肾，后期多出现心肺气虚证、心脾阳虚证、脾肾阳虚证、阴阳两虚证。据《金匮要略》载“病痰饮者当以温药和之”，又据心为“阳脏”“阳中之阳”的生理特性，对于本病的缓解期治疗，当采用益气温阳、培补正气的治疗方法。常用药对：1）茯苓配伍泽泻：两者共有利水渗湿之功，茯苓尚可健脾安神，利水消肿与培土制水并施，标本兼顾。2）大量黄芪（50～70 g）配伍党参：重用黄芪一则针对久病气虚，补益心脾之气，另有利水消肿、补气行水、助推运化之效，配伍党参着重补益脾气以资“后天之本，气血之源”。3）白术配伍山药、薏苡仁：三者配伍共有培土制水、顾护中焦、健脾利水功效。

行气活血化瘀浊：根据“气行则水行，气滞则水停”，心力衰竭后期当用利水渗湿与化瘀通脉相结合，水分与血分并举的治疗方法，常用药物：1）益母草活血利水消肿配伍瞿麦利尿活血通经，两者不仅利水，又可入血活血祛瘀，针对水湿与瘀血，一举多得。2）芍药、丹参、红花，可“通顺血脉而利水气，利膀胱大小肠”“破坚积，利小便”，临床中桃红四物汤与五苓散或真武汤并用，收效良好。

3 典型病案

患者男性，76岁，反复呼吸困难、气短喘促1个月余，不慎感冒后上述症状加重，伴咳嗽，咳白痰，纳差，寐差，夜间被迫坐位，双下肢轻度水肿，舌体大，色紫暗，苔白，脉促且沉细无力。处方：黄芪50 g，党参 15 g，白术 15 g，茯苓 15 g，泽泻 15 g，大腹皮30 g，葶苈子 30 g，瞿麦 15 g，炮附子 15 g，干姜10 g，益母草 30 g，桔梗 10 g，麻黄 5 g，丹参20 g，川芎 15 g，薏苡仁 30 g，炙甘草 15 g。7 剂，水煎300 mL，早晚分服。2诊：自述诸症大为缓解，现偶有咳嗽，痰量减少，寐可，纳佳。舌紫，苔白，脉沉。处方：改泽泻10 g，大腹皮20 g，葶苈子20 g，加用玉米须 20 g，山药 20 g，苍术 20 g，苦杏仁 10 g，三七粉（冲服）5 g，10剂水煎服。3诊：诸症好转，无咳嗽、咳痰，偶有心悸，饮食睡眠俱佳。舌淡紫，苔薄白，脉弱。处方：黄芪 30 g，党参 15 g，白术 15 g，茯苓 15 g，泽泻 10 g，玉米须 20 g，桔梗 10 g，苦杏仁 10 g，丹参 15 g，三七粉（冲服）5 g，川芎 15 g，五味子 15 g，麦门冬 15 g，山药 20 g，薏苡仁 20 g，苍术 20 g，炙甘草15 g，桂枝5 g，阿胶10 g。10剂水煎服。

按语：正如《华氏中藏经》[8]云：“心胀，则心烦短气，夜卧不宁，心腹痛，懊憹，肿，气来往上下行。”该患诊断为心力衰竭，气虚阳微、瘀阻水停证，气虚阳衰为发病之本，血瘀水停为起病之标，治以益气温阳、活血利水为法。方中重用黄芪益气，扶助正气之不足，辅以川芎取其“行气不伤正，气行则水行”之意；诸湿肿满，皆属于脾，故配以四君子、薏苡仁、甘草以益气健脾，健运中焦，使中焦枢机得利，水湿得化[9]。茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠里，滋水源而下降，利小便[10]。方中麻黄与桔梗相伍，取“提壶揭盖”之法，乃平治于权衡，开鬼门，洁净府，去菀陈莝；配伍茯苓、泽泻、大腹皮、葶苈子、瞿麦、益母草诸利水药，使华盖开宣，水道通调。方中炮附子、干姜温运下焦，乃病痰饮者，当以温药和之[11]。久病入络，方中丹参、川芎行气化瘀，配伍利水诸药逐瘀化饮。全方集温、补、行、利诸法于一方，起到了良好的益气温阳、活血化瘀功效。2诊时患者病邪已去大半，治疗时在祛除余邪的同时当顾护正气，同时为防止“脾胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”[12]之变，故减少泽泻、大腹皮、葶苈子之类峻猛逐水药的用量，加用玉米须，同时在益气温阳、活血利水的基础上加用山药、苍术与原方中白术、炙甘草、干姜共同起温运脾胃的作用，正所谓“有胃气则生，无胃气则死”，加用苦杏仁以利肺气，加入三七粉以活血通脉。3诊患者心力衰竭症状基本痊愈，尚存在心悸症状，据“缓则治其本”的原则，当培补正气以延缓进展，减少复发。全方以四君子汤合用炙甘草汤、生脉饮为基础，加用益气健脾药物。

4 总结

本文简要阐述了周教授对心力衰竭的认识及临证治疗经验，总结如下。本病的治疗遵循：1）临证需分标本缓急，急则治标，缓则治本，攻补兼施。消伐逐水以缓其标急，温补扶正以培其本虚；消伐逐水有解表散风逐水、散风解毒利水、燥湿行气渗水、散利分消湿热等治法，温补扶正有养心温运脾阳、益气温补脾肾、补脾温肾散寒、养阴温阳扶正等治法。2）本病病位在心，与肺脾肾相关。3）缓解期尤其强调温壮先天，温补后天，正所谓“温补即所以气化，气化而全愈者，愈出自然，消伐所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈出勉强”，缓解期强调益气温阳，兼顾行气活血化瘀。取“益气以行水、活血助利水”之意。