李孝新

（中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院麻醉科 河南郑州450000）

髋关节置换术是治疗股骨粗隆间骨折的有效术式。由于老年患者器官功能均有衰退，且常伴有慢性病等合并症，故麻醉风险相对较高，而麻醉方式的选择对患者手术影响极其重要[1～2]。与年轻患者相比，老年患者对手术与麻醉的耐受力更低，围术期麻醉风险、死亡率明显增加。近年来，神经阻滞麻醉在镇痛、维持血流动力学稳定等方面更有优势。超声引导下腰骶丛神经阻滞将过程可视化，可提高操作成功率[3]。本研究选取我院96例老年股骨粗隆间骨折患者，分组探讨超声引导下腰骶丛神经阻滞复合喉罩麻醉的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月～2019年5月我院收治的96例老年股骨粗隆间骨折患者，依据麻醉方式不同分为联合组和对照组，每组48例。联合组男20例，女28例；年龄62～78 岁，平均年龄（69.81±3.86）岁。对照组男22例；女26例，年龄60～78 岁，平均年龄（68.93±4.40）岁。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经CT 或X 线检查确诊为股骨粗隆间骨折；无认知功能障碍者；知情本研究并自愿签署知情同意书。（2）排除标准：合并恶性肿瘤或疑似病变者；伴有感染性疾病者；合并免疫系统、凝血功能障碍者；对本研究麻醉药物过敏者；合并其他部位骨折者。

1.3 麻醉方法 两组均行髋关节置换术治疗，密切监测心电图（ECG）、心率、血压等，右颈内静脉穿刺输平衡液。

1.3.1 对照组 予以喉罩全麻。诱导：静脉推注1.5～2.0 μg/ml 丙泊酚（国药准字H20030115）、0.4 μg/kg 舒芬太尼（国药准字H20054171）、0.2 mg/kg注射用苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20060869），然后置入喉罩内，行机械通气。

1.3.2 联合组 予以超声引导下腰骶丛神经阻滞复合喉罩麻醉，在超声仪（汕头市超声仪器研究所有限公司，CTS-4000）引导下实施腰骶丛神经阻滞，侧卧位（患侧肢体在上），超声仪引导下于L3～L4神经注射20 ml 的0.5%罗哌卡因（国药准字H20173027），在骶丛神经注射15 ml 的0.5%罗哌卡因，总量175 mg，确认腰骶丛神经阻滞效果，然后实施喉罩麻醉，靶控输注（TCI）1.5～2.0 μg/ml 丙泊酚与0.1 μg/kg舒芬太尼，置入喉罩，保留患者自主呼吸。

1.3.3 维持方法 两组置入喉罩后，均TCI 丙泊酚，麻醉深度根据监测仪的脑电双频指数（BIS）维持在45～55，并酌情追加舒芬太尼，限制性输液：5 ml/（kg·h），根据患者血压、心率使用去甲肾上腺素，使其波动不超过基础值20%，观察至完全清醒。两组均于术后采用静脉自控镇痛泵（PCA）控制疼痛，PCA 内配方：2.5 μg/kg 舒芬太尼，100 mg 氟比洛芬酯（国药准字H20041508），0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，泵速2 ml/h，单次按压剂量（追加）3 ml，锁定时间15 min。

1.4 观察指标 （1）统计比较两组术后24 h PCA用量、舒芬太尼用量、住院时间、下床活动时间。（2）采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组术后2 h、6 h、12 h、24 h 的疼痛程度，0 分代表无痛，10 分代表剧痛，分值越低，疼痛程度越轻。（3）采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）评估并统计患者认知功能情况，MMSE 量表包括注意力及计算力、记忆力、语言能力、定向力、回忆力，分值越高，表示认知功能越好，评分≤24 分定义为术后认知功能障碍（POCD）。采用谵妄评定方法中文修订版（CAM-CR）评估并统计患者术后谵妄（POD）情况，CAM-CR 包括意识障碍、精神运动兴奋、记忆减退、波动性等，无谵妄：评分≤19 分；可疑谵妄：20～22 分；有谵妄：评分＞22分。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以%表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉、手术相关指标比较 联合组术后24 h PCA 用量、舒芬太尼用量均低于对照组，住院时间、下床活动时间均短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉、手术相关指标比较（±s）

表1 两组麻醉、手术相关指标比较（±s）

下床活动时间（d）联合组对照组组别 n 术后24 h PCA用量（ml）舒芬太尼用量（μg）住院时间（d）4848 tP 58.46±3.7580.01±4.3226.099＜0.00113.21±3.1536.24±5.1126.5800.0017.65±3.1210.11±4.133.293＜0.0014.11±1.366.12±1.526.828＜0.001

2.2 两组术后VAS 评分比较 联合组术后2 h、6 h、12 h、24 h VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后VAS 评分比较（分，±s）

表2 两组术后VAS 评分比较（分，±s）

组别 n 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h联合组对照组4848 tP 1.75±0.623.19±0.7810.013＜0.0011.42±0.402.85±0.6812.558＜0.0011.06±0.272.01±0.5610.587＜0.0010.98±0.251.50±0.397.777＜0.001

2.3 两组术后POCD 及POD 发生情况比较 联合组POCD 及POD 发生率均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后POCD 及POD 发生情况比较[例（%）]

3 讨论

由于老年患者生理机能退化，股骨粗隆间骨折手术麻醉的选择可直接影响手术围术期患者安全及预后。老年患者腰椎退行性变限制了椎管内麻醉的应用。全麻并未阻断患者痛觉传入神经，手术应激等刺激仍会向中枢传递，会引起患者血流动力学波动，术后出现呼吸功能恢复慢等情况，还可能合并各种并发症。喉罩是一种通气装置，不刺激患者声带、会厌、气管黏膜，减少术后并发症发生。神经阻滞麻醉可暂时阻断感觉运动功能，血流动力学稳定，对全身影响小，利于术后恢复，配合超声仪使用，可直观看到神经位置、麻醉药品扩散范围，提高麻醉准确性、成功率，减少用药量，缩短药物起效时间[4～5]。本研究结果显示，联合组术后24 h PCA 用量、舒芬太尼用量均低于对照组，住院时间、下床活动时间均短于对照组，术后各时间段VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），表明超声引导下腰骶丛神经阻滞复合喉罩麻醉能减少老年股骨粗隆间骨折患者阿片类药物用量，镇痛效果较好，能缩短患者住院时间、下床活动时间。

陆小龙等[6]研究显示，超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全麻对老年患者髋关节置换术后早期镇痛效果好，能降低患者POD、POCD 发生率。本研究结果表明，术后联合组POCD、POD 发生率均低于对照组（P＜0.05）。分析原因：阿片类药物会引起脑认知与记忆功能障碍，联合组用药量明显低于对照组，可减少阿片类药物对患者的损害；术中生理过度应激、疼痛等会引起患者术后出现谵妄[7]，而联合麻醉能更好抑制应激反应发生。

综上所述，超声引导下腰骶丛神经阻滞复合喉罩麻醉能减少老年股骨粗隆间骨折患者阿片类药物用量，镇痛效果较好，缩短患者住院时间、下床活动时间，且能降低POCD、POD 发生率。