李科

（郑州大学附属郑州中心医院 河南郑州450006）

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，发病率及病死率较高。目前，临床对于胃癌治疗仍以手术切除为主，通过手术切除病灶以控制病情进展。随着腔镜技术的快速发展，传统开腹胃癌根治术已逐渐被腹腔镜下微创治疗所取代[1]。腹腔镜胃癌根治术包括全腹腔镜远端胃癌根治术（TLDG）与腹腔镜辅助远端胃癌根治术（LADG）两种，其中LADG 是治疗胃癌应用最多的术式，术中胃肠重建仅通过腹部小切口于体外进行，但受到空间等因素限制，腹部小切口在完成消化道重建时难度较大，尤其是对于肥胖患者而言。而TLDG 所有手术步骤均于腹腔镜下完成，镜下胃肠道重建空间更大，视野清晰，有助于手术操作顺利进行[2～3]。基于此，本研究采用TLDG 与LADG 治疗胃癌，旨在探究两种术式对胃癌的临床效果及预后影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年9月～2019年7月收治的行腹腔镜远端胃癌根治术患者100例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。对照组男26例，女24例；年龄47～70 岁，平均年龄（58.59±3.74）岁；临床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期27例。观察组男28例，女22例；年龄47～69 岁，平均年龄（58.62±3.70）岁；临床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期29例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入组标准 纳入标准：经胃镜及组织活检明确病理类型；术前均未行放化疗治疗；临床资料完整；均签署知情同意书。排除标准：存在其他系统恶性肿瘤；已出现远端转移；既往存在上腹部手术史；依从性差，无法完成手术。

1.3 治疗方法 两组患者均保持头高脚低手术体位，给予全身麻醉，术前做好灌肠等肠道准备，并留置胃管及导尿管。于脐部下方置入气腹针，建立气腹，随后作5 个操作孔，其中脐下作一观察孔，左侧腋前线肋缘下2 cm 处作主操作孔，双侧锁骨中线平脐上2 cm 作两个Trocar。根据手术操作原则行胃癌切除术并对周围淋巴结进行清扫。

1.3.1 对照组 行LADG，使用超声刀沿着横结肠将大网膜向右游离至十二指肠球部，向左游离至脾下极，掀开胰包膜及结肠系膜前叶，向上提起胃大弯，横断两支胃短血管，随后游离胃大弯侧。解剖胃结肠的静脉干，使用钛夹夹闭网膜右侧静脉而后离断。对根部淋巴结进行清扫，再解剖胃网膜右动脉，利用钛夹夹闭及横断，解剖胃十二指肠动脉，清除周围淋巴结。于根部使用钛夹夹闭后切断胃右血管，顺着肝总动脉向左解剖胃左动静脉及腹腔镜，使用钛夹夹闭胃左侧血管后进行离断。下拉胃部，沿着左肝下打开肝胃韧带后进入小网膜囊，游离肝十二指肠韧带，顺着胃小弯侧清理胃周网膜组织。于剑突下纵向作长度为5 cm 的手术切口，放置切口保护膜，将胃体游离出腹腔外，行胃切除术后留取标本，依据术中情况行Billroth Ⅰ或Billroth Ⅱ式吻合术，最后放置引流管逐层关腹。

1.3.2 观察组 行TLDG，术中游离胃体及淋巴结清扫操作与对照组相同，清扫结束后需充分游离十二指肠降部，距离幽门3 cm 位置处使用直线切割器横断十二指肠，距离肿瘤近端＞5 cm 处夹闭及切断胃体，使用无菌袋封闭标本后移向下腹部。分别对胃残端及十二指肠残端进行戳孔，将直线切割闭合器置于其下，吻合胃及十二指肠后壁，闭合切口。仔细检查吻合口是否出血、通畅、张力是否合适后，将脐下Trocar 切口处延长至3 cm 横切口，取出标本，关腹缝合切口。

1.4 观察指标 （1）围术期指标。包括手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、切口长度、肠蠕动恢复时间、住院时间。（2）胃肠动力指标。抽取术前及术后1 周患者空腹肘静脉血3 ml，常规处理后保存待检，采用ELISA 法检测血液标本中胃泌素（CTAS）及胃动素（MTL）水平。（3）并发症发生情况及复发率。并发症包括切口感染、胃瘫、吻合口瘘等。另对患者进行1年的随访，观察术后1年疾病复发率。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，切口长度小于对照组，肠蠕动恢复时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 淋巴结清扫数目（枚） 术中出血量（ml） 切口长度（cm） 肠蠕动恢复时间（d） 住院时间（d）对照组观察组5050 tP 225.97±16.88270.21±19.6712.0670.00022.67±5.0322.84±4.290.1820.856370.49±67.84254.08±58.379.1980.0006.39±1.243.04±0.8715.6380.0003.89±0.702.41±0.6311.1120.00011.94±1.928.13±1.2211.8430.000

2.2 两组手术前后胃肠动力指标比较 术前两组胃肠动力各指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后CTAS 及MTL 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后胃肠动力指标比较（ng/ml，±s）

表2 两组手术前后胃肠动力指标比较（ng/ml，±s）

MTL术前 术后对照组观察组组别 n CTAS术前 术后5050 tP 252.61±10.31252.34±10.280.1310.896194.48±27.25220.87±32.164.4270.00081.02±6.1480.59±6.430.3420.73356.81±8.2268.49±9.376.6260.000

2.3 两组并发症发生情况及复发率比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况及复发率比较[例（%）]

3 讨论

胃癌根治性手术包括切除可能受到癌细胞浸润的病灶及胃癌灶，其中包括全胃切除及部分胃体切除，在切除的同时对周围淋巴结进行清除，最后行消化道重建。目前，腹腔镜下胃癌根治术已被广泛认可及接受，在完成肿瘤切除及淋巴结清扫后，通过上腹部切口行消化道重建，创伤较小，可提高胃癌切除术的整体治疗效果，利于促进术后恢复[4～5]。

本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，切口长度小于对照组，肠蠕动恢复时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示TLDG 虽手术时间及消化道重建时间较长，但术中出血量少，有助于促进患者术后的恢复，缩短住院时间。加之术中切口长度较小，美容效果佳，更易被患者所接受。TLDG 手术时间长于LADG 可能是由于腹腔镜辅助胃癌根治术在淋巴结清扫完成后于上腹部作辅助性切口，经该切口完成胃体切除术，并行消化道重建，整体手术难度较低，操作简单，手术用时较少；而TLDG 术中涉及到胃体游离、切除及消化道重建，各环节均需通过腹腔镜完成，手术难度较大，用时较长[6]。观察组术后CTAS 及MTL 水平均高于对照组（P＜0.05），表明TLDG 术后患者胃肠功能恢复较好，考虑与手术创伤小及早期充分进食相关。观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），两组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示TLDG 在胃癌治疗中安全性较高，并发症少。TLDG 在胃癌治疗中可重建消化道，促进食物消化吸收，改善机体营养情况。术中通过直线切割吻合器便可完成残胃与十二指肠断端的吻合，无须扩大手术切口，创伤小、出血量少，且在吻合过程中未离断肠管，能够保留常规神经冲动传递的连续性，有助于尽早进食，维持营养状态[7～8]。综上所述，与LADG 治疗相比，TLDG 在胃癌治疗治疗中利于促进患者胃肠功能恢复，并发症少，安全性高，复发率低，可作为安全有效的胃癌治疗术式。