胡凤丽

（河南省周口市妇幼保健院妇产科 周口466001）

前置胎盘是妊娠期常见并发症，是由于胎盘向子宫下段生长所致，子宫下段血流丰富、平滑肌较薄弱，分娩时易出现大出血，且由于子宫收缩力较差，血窦难以闭合，止血难度较大[1]。同时前置胎盘合并胎盘植入孕妇需以剖宫产进行分娩，而术中胎盘剥离面较大，进一步增加大出血风险，如何有效止血是确保产妇顺利、安全分娩的关键[2]。临床常用止血方法包括宫腔填塞、B-lynch 缝合术、缩宫素等多种方式，均有其局限性[3～4]。为探究剖宫产分娩有效止血方法，本研究选取我院前置胎盘合并胎盘植入孕妇，旨在分析子宫下段后壁防波堤样缝合术+宫颈环扎应用于前置胎盘合并胎盘植入孕妇剖宫产分娩止血中的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年3月～2020年2月收治的前置胎盘合并胎盘植入孕妇77例，均行剖宫产，38例行常规缝合+宫颈环扎进行止血的孕妇为对照组，另39例行子宫下段后壁防波堤样缝合术+宫颈环扎的孕妇为试验组。对照组年龄25～37 岁，平均（31.04±2.52）岁；孕次1～4 次，平均（2.42±0.51）次；剖宫产史18例。试验组23～38 岁，平均（30.66±2.48）岁；孕次1～4 次，平均（2.57±0.54）次；剖宫产史19例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经超声检查确诊为前置胎盘；合并胎盘植入；自愿行剖宫产术；知情本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：存在凝血功能异常；合并严重妊娠期并发症；胎儿发育异常；多胎妊娠。

1.3 治疗方法 试验组行子宫下段后壁防波堤样缝合术+宫颈环扎，常规消毒铺巾，腰硬联合麻醉，于首次剖宫产切口处作一切口，探查腹腔，明确子宫活动度、缝合范围，子宫肌层切口后破膜，并娩出胎儿；捆扎子宫下段血管，控制出血，给予缩宫素促进宫缩；找到子宫颈内口，寻找子宫后壁胎盘剥离面出血点，钳夹后充分暴露，实施连续缝合，于同侧进针、出针并向一侧推进，形似防波堤，缝合全部出血面；缝合后若仍存在渗血则以宫腔囊进行压迫止血；子宫前壁下段以编织状缝合法进行缝合；子宫下段无血管薄弱处实施宫颈环扎，宫颈口1 点方向进针、11点方向出针，10 点方向进针、8 点方向出针，依次缝合，收紧风险，于阴道前穹隆处打结。对照组行常规缝合+宫颈环扎，以8 字型缝合法进行止血，宫颈环扎操作如试验组。

1.4 观察指标 （1）采用称重法统计两组术中出血量及术后2 h 出血量。（2）比较两组手术相关指标，包括手术时间、月经恢复时间、产后恶露时间。（3）比较两组子宫切除率。（4）采集空腹静脉血3 ml，离心处理，以凝固法检测两组术前及术后2 d 凝血因子Ⅷ及凝血因子Ⅸ。

1.5 统计学分析 通过SPSS22.0 统计学软件分析处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，检验标准α=0.05。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后2 h 出血量比较 试验组术中出血量为（779.56±64.27）ml，对照组为（906.77±87.31）ml，试验组术中出血量少于对照组（t=7.294，P＜0.001）。试验组术后2 h 出血量为（44.93±8.66）ml，对照组为（68.92±10.57）ml，试验组术后2 h 出血量少于对照组（t=10.907，P＜0.001）。

2.2 两组手术相关指标比较 试验组月经恢复时间、产后恶露时间短于对照组（P＜0.05）。两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min）月经恢复时间（月） 产后恶露时间（d）试验组对照组3938 tP 79.56±12.8382.31±14.050.8440.4026.31±1.047.68±1.454.774＜0.00140.59±8.6448.69±9.173.990＜0.001

2.3 两组子宫切除率比较 试验组未见子宫切除，对照组切除子宫2例。试验组子宫切除率为0.00%（0/39）与对照组5.26%（2/38）比较无显著性差异（确切概率法P=0.240）。

2.4 两组凝血因子水平比较 术后2 d 两组凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ水平均较术前高，且试验组较对照组高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组凝血因子水平比较（IU，±s）

表2 两组凝血因子水平比较（IU，±s）

注：与同组术前比较，P＜0.05。

凝血因子Ⅸ术前 术后2 d试验组对照组组别 n 凝血因子Ⅷ术前 术后2 d 3938 tP 148.62±10.25147.33±10.390.5480.585184.05±13.71*>162.27±12.30*>7.331＜0.001142.25±11.32141.41±11.580.3220.748177.56±12.27*>163.05±13.69*>4.901＜0.001*>

3 讨论

前置胎盘是妊娠期严重并发症，也是导致分娩出血的重要因素，多为经产妇，与子宫内膜损伤有关，其发病机制为受精卵植入子宫蜕膜时血液供给不足，为摄取营养，胎盘面积逐渐延伸至子宫下段。前置胎盘主要症状为妊娠晚期阴道出血，其原因在于随孕周增加而子宫增大，子宫下段及宫颈位置附着的胎盘难以延伸形成错位分离，从而导致出血。剖宫产是前置胎盘患者主要终止妊娠措施，但胎盘附着于子宫下段，胎盘剥离后下段缺乏平滑肌，难以有效压迫血窦，胎盘剥离面出血难以抑制，威胁产妇生命严重者需行子宫切除术以挽救产妇生命。

临床剖宫产分娩止血方法较多，可给予缩宫素、结扎子宫动脉、宫腔填塞纱布、按摩压迫子宫等，但单独使用对于胎盘剥离面出血作用较小。缝合术是治疗剖宫产胎盘剥离面出血的有效方案，临床以8字型缝合法居多，可通过阻断出血部位而起到止血作用，有助于降低子宫切除率，对改善患者预后有积极作用[5]。但由于宫颈较狭窄，8 字型缝合法手术步骤较繁琐，导致术中出血量较多。胎盘剥离面出血主要来源于子宫后壁髂内动脉，而前置胎盘产妇剖宫产时易出现子宫平滑肌撕脱现象，形成丰富出血点[6]。子宫下段后壁防波堤样缝合术可对子宫下段进行快速捆扎而阻断血流，止血速度快；剥离胎盘后对出血点进行缝合，有助于快速关闭胎盘剥离面出血点，且对子宫下段薄弱处有强化作用[7]。子宫下段后壁防波堤样缝合术联合宫颈环扎可进一步促进宫颈收缩，加快止血，减少术后出血量，有助于产后恢复。相关研究指出，子宫下段后壁防波堤样缝合术应用于前置胎盘产妇手术，可快速止血，降低子宫切除率，减少术后出血量[8]。本研究结果显示，试验组术中出血量、术后2 h 出血量少于对照组，月经恢复时间、产后恶露时间短于对照组（P＜0.05）。表明子宫下段后壁防波堤样缝合术联合宫颈环扎可减少出血量，缩短术后康复进程。凝血因子是血液凝固过程组成部分，具有凝血作用，有助于补塞血管漏口，有助于减少产后出血。本研究中术后2 d 试验组凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ水平较对照组高（P＜0.05），提示子宫下段后壁防波堤样缝合术联合宫颈环扎有助于调节产后凝血因子。两组子宫切除率比较无明显差异（P＞0.05），且试验组未见切除子宫孕妇。表明子宫下段后壁防波堤样缝合术联合宫颈环扎可避免切除子宫，降低子宫切除概率。综上所述，子宫下段后壁防波堤样缝合术联合宫颈环扎应用于前置胎盘合并胎盘植入孕妇剖宫产分娩止血，可减少术中及术后出血量，缩短术后康复进程，改善凝血因子水平，减少子宫切除。