马小波

（河南省安阳市安阳县第三人民医院骨科 安阳455133）

全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty,TKA）是目前临床治疗终末期膝关节疾病最有效的手段之一，对患者疾病治疗及机体康复有着重要的作用，但围术期患者出血较多，术后易发生贫血症状[1]。及时有效地减少围术期出血，可提高TKA 术的安全性，减轻术后关节的肿胀程度，降低术后并发症发生率，加快患者机体康复。氨甲环酸可减少TKA 患者术后出血，改善贫血症状，降低术后输血率；肾上腺素可通过收缩周围毛细血管达到止血作用。近年来，大量临床实验表明，两者联合应用，可有效减少TKA 术后出血，安全性高[2～3]。我院将氨甲环酸联合肾上腺素应用于单侧全膝关节置换术后患者取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月～2018年6月于我院行单侧全膝关节置换术患者103例为研究对象。所有患者均符合膝关节骨性关节炎X 射线Kellgren-Lawrence 分级3～4 级单侧膝关节骨性关节炎诊断标准，排除严重肺部疾病及心脑血管疾病、有手术禁忌证或对研究使用药物过敏、长期应用抗凝药物治疗的患者。依据随机数字分组法将103例患者分为实验组和对照组。实验组52例，男21例，女31例；年龄52～78 岁，平均（63.15±3.16）岁；BMI 21～31 kg/m2，平均（25.84±8.63）kg/m2。对照组51例，男22例，女29例；年龄51～80 岁，平均（63.47±3.28） 岁；BMI 22～31 kg/m2，平均（25.76±8.92）kg/m2。两组性别、年龄、BMI 等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 两组均行标准TKA 手术，术前给予硬膜外麻醉，术中应用气囊止血带，选择髌旁内侧关节囊入路，切除变性的滑膜组织及骨赘，同时切除部分髌下脂肪垫，之后切除半月板，切断前后交叉韧带。外翻髌骨，屈膝，充分暴露股骨远端及胫骨上端，按照常规方法截骨，截骨厚度8～12 mm，外翻角7°，外旋3°。截骨结束后安装试模屈伸膝关节，同时通过旋转小腿及内外翻来评估软组织是否平衡。假体采用安康膝关节假体，利用脉冲冲洗器全面、彻底地冲洗，之后涂抹骨水泥，植入准备好的假体，详细检查并确保牢固后，逐层缝合，放置引流管，通过加压包扎处理后松开气囊止血带。实验组于松止血带前10 min 应用氨甲环酸（国药准字H31021856）10 mg/kg 静脉滴注，于缝合关节囊结束前采用肾上腺素（国药准字H12020526）稀释液50 ml 由注射器向关节腔内注入，注入肾上腺素后夹闭引流管2 h。对照组于松止血带前10 min 应用氨甲环酸10 mg/kg 静脉滴注，术后夹闭引流管2 h。

1.2.2 术后处理 两组术后均常规应用抗生素加强抗感染治疗，及时补液，同时进行相应的镇痛处理，术后夹闭引流管2 h 后再开放，于48 h 内拔除引流管；术后12 h 进行抗凝治疗，即皮下注射低分子肝素钙5000 U，1 次/d，坚持抗凝2 周；合并贫血症或血红蛋白（Hb）＜80 g/L 者，需及时输入异体血，直至Hb≥80 g/L；麻醉苏醒后引导患者进行踝关节活动，术后24 h 协助患者进行肌肉等长收缩锻炼，术后48～72 h 引导患者利用助行器下床行走，术后1周给予下肢血管超声检查，密切观察有无下肢深静脉血栓，术后14 d 拆线，随访3 个月。

1.3 观察指标 统计两组总出血量、术后引流量、隐性出血量、术后3 d Hb 下降值、术后3 d 血细胞比容（Hct）下降值、输血情况及并发症（皮下瘀斑面积＞1%）发生情况，同时记录术后3 d 大腿周径变化率及小腿周径变化率，比较两组术后7 d 美国纽约特种外科医院膝关节功能评分（HSS）。

1.4 统计学处理 应用SPSS22.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以%表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期各项失液量、 术后Hb 及Hct 指标水平比较 实验组患者围术期总出血量、术后引流量、隐性出血量、术后3 d Hb 下降值、术后3 d Hct下降值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期各项失液量、术后Hb 及Hct 指标水平比较（±s）

表1 两组围术期各项失液量、术后Hb 及Hct 指标水平比较（±s）

组别 n 总出血量（ml） 术后引流量（ml） 隐性出血量（ml） 术后3 d Hb 下降值（g/L） 术后3 d Hct 下降值（%）实验组对照组P 5251541.11±171.14886.37±125.34＜0.05181.10±48.94251.32±110.12＜0.05310.45±130.14462.81±73.65＜0.0517.98±6.1224.11±7.20＜0.053.10±1.156.11±1.13＜0.05

2.2 两组输血情况及并发症发生情况比较 实验组输血率及皮下瘀斑面积＞1%发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组输血情况及并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组术后关节肿胀情况及HSS 评分比较 实验组术后3 d 大腿周径变化率及小腿周径变化率均低于对照组，术后7 d HSS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后关节肿胀情况及HSS 评分比较（±s）

表3 两组术后关节肿胀情况及HSS 评分比较（±s）

组别 n 术后3 d 大腿周径变化率（%）术后3 d 小腿周径变化率（%）术后7 d HSS评分（分）实验组对照组P 52512.54±1.135.36±2.35＜0.052.21±0.714.77±1.75＜0.0548.41±9.6237.34±7.68＜0.05?

3 讨论

止血带、双极电凝、术后包扎等虽具有一定的止血作用，可减少TKA 术围术期出血量，但效果不够明显，无法达到期望值[4]。氨甲环酸是临床常用的抗纤溶药物，对纤溶酶原具有较强的抑制作用，能够有效阻断纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附，进而抑制纤维蛋白，防止其溶解，有效减少TKA 术后出血量，维持血流动力学稳定，降低术后输血率，同时可减少术后并发症的发生，减少术后深静脉血栓的发生[5]。肾上腺素属于血管活性药物，可使周围毛细血管收缩，使血小板聚集从而产生止血作用。在临床研究中发现，联合应用氨甲环酸与肾上腺素可减少单侧TKA 术后总出血量、显性出血量及隐性出血量，术后3 d Hb 下降值较小，输血率及并发症发生率较低，关节肿胀程度较轻，术后7 d HSS 评分较高。魏国等[6]的临床试验中，试验组联合应用氨甲环酸与肾上腺素，对照组单独应用氨甲环酸，结果表明试验组单侧TKA 术后出血减少疗效优于对照组，试验组总出血量、术后引流量、隐性出血量等均少于对照组（P＜0.05）。本研究结果显示试验组联合应用氨甲环酸与肾上腺素后，总出血量、术后引流量、隐性出血量、术后3 d Hb 下降值、术后3 d Hct 下降值、输血率、皮下瘀斑面积＞1%发生率、术后3 d 大腿周径变化率及术后3 d 小腿周径变化率均低于对照组，术后7 d HSS 评分高于对照组（P＜0.05），证实氨甲环酸联合肾上腺素可有效减少单侧TKA 术后出血。

综上所述，将氨甲环酸与肾上腺素联合应用于单侧TKA 术患者可有效减少术后出血量，降低输血率及并发症发生率，降低关节肿胀程度，安全性高。