董建光，赵骏秀，高 萌，刘仲英，张韧铮，邱泽武

铊是一种无色无味的稀有重金属，广泛应用于医学、军事、工业等领域。随着铊及其化合物应用的逐渐增多，铊中毒事件时有发生[1-3]。铊中毒以神经系统损伤、消化系统症状、脱发为主要临床表现[4]，起病隐匿，部分患者早期临床表现不典型，易误诊误治[5-6]。我院2002年9月—2018年8月收治52例急性铊中毒，其中30例误诊，误诊率57.7%，现回顾性分析误诊为其他疾病的急性铊中毒30例临床资料，并复习相关文献，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组30例，男18例，女12例；年龄3～68岁，平均38.8岁；中毒时间4～360 d，平均30 d；住院6～136 d，平均30 d；7例明确为他人投毒，23例中毒史不详(部分病例警方仍在侦破中)。

1.2临床表现 本组表现为双下肢或四肢疼痛25例，肢体麻木19例，腹痛和脱发各13例，恶心和(或)呕吐7例，记忆力下降5例，腹泻、腹胀各3例，排尿困难、会阴痛、视力下降、意识障碍各2例，头痛、头晕、耳鸣、声音嘶哑、呼吸困难、排便困难各1例。

1.3医技检查 本组22例血液中检测到铊，浓度为0.2～3764.0 ng/ml，平均549.2 ng/ml；25例尿液中检测到铊，浓度为0.2～29 100.0 ng/ml，平均4669.4 ng/ml；8例肌电图检查提示四肢呈不同程度的神经源性损害及神经传导异常；1例正电子发射计算机断层显像提示不完全性肠梗阻，右侧基底节区多发陈旧性腔隙性脑梗死；1例头颅MRI提示左侧额叶点状白质脱髓鞘；1例头颅CT显示右侧脑室前角旁软化灶形成；1例脑电图显示轻度异常脑电图；1例眼科检查提示双眼屈光不正，双眼视神经损伤(轻度)，双眼玻璃体混浊。

1.4误诊情况 本组误诊时间为2 d～1年，平均65.3 d；误诊为Guillain-Barre综合征6例，急性胃肠炎4例，周围神经病、胰腺炎、阑尾炎各2例，急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、多发性周围神经炎、癔症、躯体形式障碍、胸膜炎、胃肠感冒、神经炎、痛风、腰椎间盘突出症、胆囊炎、结肠炎、胃炎、类风湿关节炎、急腹症各1例。误诊医院为社区医院(诊所)3例次，二级医院6例次，三级医院26例次，具体医院不详7例次。本组误诊科室涉及神经内科、消化内科、急诊科、普外科、风湿免疫科、骨科、皮肤科、中医科等。

1.5诊断依据 急性铊中毒的诊断依据毒物接触史、临床表现及血(尿)毒物检测铊浓度明显增高，主要临床表现为脱发、严重胃肠道症状、上行性外周神经病变或昏迷[7-11]。

1.6确诊、治疗及预后 本组入院后均完善血细胞分析、生化检查、凝血功能检测、毒物检测、头颅CT、头颅MRI、肌电图、心电图等医技检查，结合临床表现，确诊为急性铊中毒，给予补液促排、口服普鲁士蓝、营养神经、维持水电解质平衡、血液净化等对症支持治疗。29例病情好转或痊愈出院，1例死亡。出院后随访3～6个月，重症4例遗留神经系统损伤后遗症，伴有反应迟钝、记忆力减退、肢体无力等症状。

2 讨论

2.1发病机制[12]铊及其化合物进入消化系统后，很快经血液吸收分布至全身各个脏器，并在肾脏、骨骼、肝脏、脑、小肠及肌肉等组织中蓄积，主要经肾脏排泄，代谢较慢，可达数月。铊中毒的主要作用机制为：①干扰依赖钾的关键生理过程；②影响Na+-K+-ATP酶活性；③特异性与蛋白或酶分子巯基结合，干扰其生物活性。

2.2误诊原因分析

2.2.1起病隐匿，临床表现复杂：急性铊中毒早期常无特异性临床症状和体征，且存在一定的潜伏期，易累及多个系统，主要表现为肢体疼痛、麻木、腹痛、腹胀、毛发脱落等症状，早期易误诊为神经、消化、皮肤等专科疾病，如早期出现神经系统症状常误诊为Guillain-Barre综合征[13]，出现腹痛、腹胀易误诊为胰腺炎[14]、肠梗阻等。

2.2.2诊治经验不足，缺乏对急性铊中毒认识：因急性铊中毒涉及多个系统及器官，临床症状不典型，加之起病隐匿，发病率较低，患者常无明确毒物接触史，多数低年资医生及非专科医生对该病知之甚少，缺乏诊治经验，易先入为主、主观臆断，疏于与相关疾病进行鉴别诊断而造成误诊误治。

2.2.3缺乏特异性检查项目：大多数医院甚至所在地区不具有检测重金属的毒物检测设备及技术人员，或未建立重金属检测，尤其是金属铊的检测[15]，给急性铊中毒的诊断带来一定困难。部分急性铊中毒患者早期出现肢体疼痛及麻木等神经系统损伤表现，但未能行血(尿)重金属检测，导致不能明确诊断，仅予以营养神经、止痛等对症治疗，造成误诊误治。

2.2.4诊断思维局限：急性铊中毒主要表现为肢体麻木及疼痛、腹部胀痛、脱发等，部分患者可出现意识障碍、视力下降、局部痛觉敏感、呼吸困难等表现，常误诊为神经、消化、呼吸等系统疾病。若接诊医生诊断思维先入为主、主观臆断，可妨碍客观而全面的临床资料采集、分析和评价。部分患者若以某系统疾病症状为主要表现，甚至部分医技检查存在相应的一定程度异常，加之接诊医生疏于疾病的发生发展过程以及整体考虑，从而易造成误诊误治。此外，对于某些群体性发病，或者在某一地区相继出现数例类似铊中毒症状的患者时，接诊医生早期如诊断思维局限，未考虑到中毒的可能性，亦易造成误诊误治。

2.3防范误诊措施

2.3.1加强对急性铊中毒认识：随着社会发展，重金属的应用越来越广泛，从而导致重金属中毒事件日益增多。由于铊中毒自身特点，临床误诊率高，涉及多个专业，误诊疾病范围较广。因此，提高广大医务人员对急性铊中毒的认识尤为重要，尤其是急诊科、神经内科、消化内科、普外科、骨科、风湿免疫科、皮肤科、中医科、眼科等相关科室的医务人员，更应加强对该病的学习，在临床诊治工作中要思路开阔，遇到与该病症状相似的患者，当难以明确诊断时，要考虑到该病的可能性，并请专科医生会诊或转上级医院，条件允许的情况下也可请相关专家远程会诊指导诊治，尽可能避免误诊误治。

2.3.2详细询问病史及体格检查，积极鉴别诊断：详细的询问病史和体格检查是急诊科及中毒科快速初步诊断疾病非常重要的过程之一。本组多无明确毒物接触史，接诊医生对就诊患者先后出现消化系统、神经系统、脱发等症状视而不见，甚至未重视专科查体外的体征，亦未认真鉴别诊断，从而导致误诊误治。铊中毒症状虽然不典型，但仍有其特有及疾病不同时期突出的临床表现。急性铊中毒一般在服毒后12～48 h出现消化系统症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等；中毒3～5 d后逐渐出现神经系统症状，早期表现为下肢酸、麻、蚁行感、疼痛及触觉过敏，走路或站立时双足底疼痛异常，由双足逐渐向上蔓延至双腿及躯干。急性铊中毒中枢神经系统受累可出现中毒性脑病及意识障碍，脑神经受累可出现上眼睑下垂、球后视神经炎等。脱毛是铊中毒的特征性表现，一般在急性中毒2周左右出现。此外，对于群体性发病，在排除流行性传染病后要高度怀疑中毒性疾病的可能。

2.3.3尽早完善相关检查：因隐匿性中毒的临床表现不典型，早期中毒的诊断仍以排除性诊断为主，故遇到相继出现消化系统、神经系统、脱发等症状患者时，要考虑铊中毒的可能，尽快完善血细胞分析、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT或MRI、肌电图等相关检查，条件允许时尽可能完善血尿毒物检测，争取早期确诊。

2.3.4提高诊断意识水平[16-18]：本组早期未明确诊断病例主要就诊于各基层医院，而误诊为其他疾病的患者多发生在三级医院，多数病例因相关症状在神经内科、消化内科等专科久治不愈甚至加重后才高度怀疑中毒而转至我院后确诊。提示诊断思维尤为重要，对于出现多个系统损害的疾病，尽可能采用一元化解释，要反复论证目前诊断是不是能足够支持该患者的主要临床表现以及患者临床表现、医技检查结果能否支持目前诊断，要注重疾病诊断的逻辑思维培养，综合临床资料，根据所发现的线索和信息去寻找更多的诊断依据是诊断中毒类疾病的常用思维方法。

综上，急性铊中毒起病急，病情进展迅速，易误诊，致残率和病死率高，故提高接诊医生对急性铊中毒的快速诊治能力对降低病死率和致残率具有重要意义，同时要培养科学的诊治思维，早期详细询问病史并收集资料，加强鉴别诊断，尽早行毒物检测，争取早诊断、早治疗。对于未能明确诊断的急性铊中毒患者要尽早控制并发症，积极对症治疗，以利于改善预后，同时呼吁相关部门加强对金属铊的管控。