田胤纯，王海英，陈婷婷

（1. 泰州市第二人民医院呼吸与危重症医学科，江苏 泰州 225500；2. 南通大学附属医院呼吸与危重症医学科，江苏 南通 226001；3.南通市通州区兴仁卫生院内科，江苏 南通 226371）

近年来，随着我国人口老龄化的加剧和免疫缺陷患者的增多，肺部真菌感染的患者也在增多。有研究表明，肺曲霉菌病是我国最常见的肺部真菌感染性疾病，但对其进行诊断和治疗均有一定的难度[1]。本次研究主要是分析7 例侵袭性肺曲霉菌病患者的临床表现、对其病情进行诊治的过程，为早期诊断侵袭性肺曲霉菌病提供帮助。

1 资料与方法

1.1 病例资料

在这7 例侵袭性肺曲霉菌病患者中，有1 例患者是在接受肺曲霉肿手术后，其病情发展为侵袭性肺曲霉菌病的。这7 例患者的年龄为40 ～68 岁，平均年龄为(58.57±9.34)岁。这7 例患者的基本情况、临床表现、危险因素及诊治过程如下：

1）病例1，女，40 岁，出现发热（热峰为38.8 ℃）、咳嗽及气喘症状5 d 后进入医院接受治疗。该患者在发病前曾打扫旧墙壁。入院后，对该患者进行血常规检查的结果显示：WBC 为24.6×109/L，N% 为89.0%。对该患者进行胸部CT 检查的结果显示：其两肺有散在的炎症。该患者的病情被初步诊断为细菌性肺炎。对该患者使用美罗培南、替考拉宁及左氧氟沙星进行治疗后，效果差，其气急加重，对其进行紧急床边支气管镜检查的结果显示：支气管内有黄白分泌物附着；对肺泡灌洗液进行培养后发现有黄曲霉及烟曲霉生长；经支气管镜活检发现有大量的曲霉菌菌丝及孢子。对该患者先后使用卡泊芬净联合伏立康唑、卡泊芬净联合两性霉素B 进行治疗，其病情逐步稳定。

2）病例2，男，53 岁，出现胸闷、气急及发热（热峰为38.6 ℃）症状10 d 后进入医院接受治疗。该患者有糖皮质激素及长期抗生素的使用史。入院后，对该患者进行血常规检查的结果显示：WBC 为39.7×109/L，N%为94.1%。对该患者进行胸部CT 检查的结果显示：其两肺弥漫分布着斑片状影。对该患者使用比阿培南联合利奈唑胺进行抗感染治疗。由于该患者的血WBC 的水平及血CRP 的水平持续升高，为其使用亚胺培南- 西司他丁钠联合利奈唑胺进行治疗，效果差。对该患者进行支气管镜检查的结果显示：管腔内有较多的黄脓痰，各级支气管的黏膜均充血；对坏死组织进行支气管镜活检后发现有真菌菌丝及孢子；对肺泡灌洗液进行培养后发现有黄曲霉及烟曲霉生长。该患者的病情被诊断为肺曲霉菌病。加用伏立康唑对该患者进行治疗，但其病情继续恶化，该患者自动出院。

3）病例3，男，68 岁，出现咳嗽、咳痰、气急及发热（热峰为38.4 ℃）症状10 d 后进入医院接受治疗。该患者曾在其他医院使用亚胺培南- 西司他丁钠联合万古霉素进行治疗，效果差。入院后，对该患者进行血常规检查的结果显示：WBC 为27.3×109/L，N% 为94.1%。对该患者进行胸部CT检查的结果显示：其两肺有散在的炎症。对该患者进行支气管镜检查的结果显示：气管有散在的黄白苔附着，气管及左右支气管黏膜表面有黄白黏痰附着且管腔狭窄；在左上叶支气管黏膜进行活检发现曲霉菌；对其肺泡灌洗液进行真菌培养后发现有构巢曲霉生长。该患者的病情得到确诊后，曾使用卡泊芬净进行治疗，但效果差。该患者自动出院。

4）病例4，男，62 岁，出现咳嗽及咳痰症状3 个月后进入医院接受治疗。该患者曾在其他医院使用阿奇霉素、左氧氟沙星及氢化可的松进行治疗，无效果。入院后，对该患者进行血常规检查的结果显示：WBC 为10.9×109/L，N%为73.48%。对该患者进行胸部CT 检查的结果显示：其两肺感染且伴有实变。对该患者进行痰菌培养发现黑曲霉；对其进行支气管镜检查后未发现异常；对其右肺上叶后段黏膜进行活检发现黑曲霉。使用伏立康唑联合醋酸泼尼松对该患者进行治疗后，其病情好转。

5）病例5，女，61 岁，出现乏力、纳差及间断发热（热峰为39.0 ℃）症状1 个月后进入医院接受治疗。该患者的病情被诊断为急性黄疸型病毒性肝炎（非甲-戊型）及肝功能不全。该患者入院时进行血常规检查的结果显示：WBC 为15.8×109/L，N%为87.4%。经胸部CT 检查未发现其肺部有炎症病灶。对该患者进行护肝、降酶治疗，并为其使用糖皮质激素进行治疗11 d 后，对其进行胸部CT 检查的结果显示：其左肺部存在炎症。为该患者使用哌拉西林等药物进行抗感染治疗，20 d 后对其进行胸部CT 检查的结果显示：其两肺存在炎症，右上肺混杂磨玻璃结节，左下肺结节。为该患者使用比阿培南等药物进行抗感染治疗。在该患者住院期间，对其进行痰真菌培养的结果提示有构巢曲霉生长。使用伏立康唑对该患者进行治疗，效果差。该患者转往上海长海医院进行诊治。该院对其进行支气管镜黏膜活检发现曲霉菌，诊断其患有侵袭性肺曲霉菌病。使用糖皮质激素联合伏立康唑对该患者进行治疗后，其病情好转。

6）病例6，女，64 岁，出现间断发热（热峰为38.5 ℃）、偶尔咳嗽的症状9 个月后入院接受治疗。该患者曾多次住院，并使用抗生素进行治疗，无效果。对该患者进行血常规检查的结果显示：WBC 为10.9×109/L，N% 为73.48%。对该患者进行胸部CT 检查的结果显示：其两肺下叶存在局限性纤维化灶。对该患者进行支气管镜检查后发现其主气管、右侧支气管上叶有白斑样附着物，据此初步诊断其患有支气管结核。但对该患者的支气管黏膜进行病理检查时发现霉菌，因此确诊其患有侵袭性肺曲霉菌病。使用伏立康唑对该患者进行治疗后，其发热的症状好转。

7）病例7，女，62 岁，咳嗽1 个月后进入医院接受治疗。对该患者进行胸部CT 检查的结果显示：其右上肺存在肿物，内有空气新月征。对该患者进行血常规检查的结果显示：WBC 为3.83×109/L，N% 为53.6%。对该患者进行胸腔镜下右肺上叶切除术，并进行术后病理检查，发现其右肺上叶病变符合霉菌感染的表现。该患者出院后，让其口服伏立康唑2 周。在该患者停药半个月后，其出现胸闷、气急症状。对该患者进行胸部CT 检查的结果显示：其右侧胸腔有积液。该患者再次入院后，使用头孢米诺联合甲强龙对其进行治疗，效果差。复查胸部CT 检查的结果显示其肺部感染加重，对其进行痰菌培养后发现有曲霉菌。加用伏立康唑对该患者进行治疗后，其病情逐渐好转。

2 讨论及体会

曲霉菌病是由曲霉属真菌感染所致的一组疾病。曲霉广泛存在于自然界，烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉是曲霉属真菌的常见种类。曲霉主要侵犯患者的支气管和肺。侵袭性曲霉菌病通常发生于经由肺或鼻窦吸入曲霉孢子后，可导致整个肺组织的弥漫性侵润性病变。此病患者可出现发热、胸痛、气短、咳嗽、咯血等临床表现。进行肺部影像学检查可发现肺结节（结节可为单个或多个，可呈斑片状或节段性融合）或渗出液，或支气管周围出现组织浸润现象。存在免疫缺陷的患者罹患侵袭性肺曲霉菌病的几率较高。侵袭性肺曲霉菌病的诊断可分为拟诊、临床诊断、确诊三个级别，只有取得组织病理检查的结果方能确诊。在临床实践中，侵袭性肺曲霉菌病的确诊病例较少。北京朝阳医院自2011 年1 月至2015 年12 月共有210 例患者被诊断患有侵袭性肺真菌病，其中被确诊的此病患者仅有30 例，占14.3%。

对这7 例侵袭性肺曲霉菌病患者进行诊治时，有如下7点体会：1）侵袭性肺曲霉菌病患者的临床表现及影像学特征均缺乏特异性，常被误诊为细菌性肺炎。部分患者的表现为顽固性低热，无呼吸系统症状，经胸部CT 检查无感染表现，故在其首次就诊时医生很难考虑到其患有呼吸系统疾病。部分侵袭性肺曲霉菌病患者的临床表现为咳嗽、咳痰，故常先被诊断为细菌性肺炎。本次研究中的7 例患者在进行诊治的过程均经历了误诊及漏诊的情况，这和冯秀娟等[2]的研究结果相似。2）多数侵袭性肺曲霉菌病患者有糖皮质激素使用史。临床工作中，糖皮质激素被广泛用于退热、平喘、抑制免疫功能及治疗肝功能衰竭。长期使用糖皮质激素可降低人体的免疫力，加重或诱发真菌感染。2007 版《肺真菌病诊断和治疗专家共识》认为，使用糖皮质激素治疗3 周以上是导致患者发生真菌感染的危险因素[3]。本次研究中的病例5 在入院接受肺部CT 检查时显示其肺部正常，但在其使用糖皮质激素进行治疗不足半个月后，其肺部出现了真菌感染。滥用糖皮质激素不仅会抑制人体的免疫功能，诱发真菌感染，还会掩盖真菌感染的症状，延误诊断。3）病情进展迅速的侵袭性肺曲霉菌病患者常出现白细胞的计数及中性粒细胞百分比迅速升高的情况。病程超过1 个月的此病患者，其白细胞的计数及中性粒细胞百分比通常不高。4）对侵袭性肺曲霉菌病患者进行支气管镜检查，可提高诊断其病情的准确率。本次研究中的病例6 接受各种检查后均无法确定其发热的原因，但对其进行支气管镜检查后，其病情被确诊。本组中的病例1 初次接受胸部CT 检查时未发现肺部存在特征性真菌感染改变，在其病情迅速发展后对其进行紧急床边支气管镜检查，其病情被确诊。临床医师可对反复出现发热、咳嗽、久治不愈及治疗无效的肺炎患者进行支气管镜检查。对侵袭性肺曲霉菌病患者进行支气管镜检查联合其他多种检查可提高对其病情进行诊断的确诊率。此研究的结果与宋杰等[4]的研究结果相似。5）侵袭性肺曲霉菌病患者在发病前，常有抗生素使用史。本组有4 例患者有使用抗生素史，其中部分患者使用广谱抗生素一周以上，部分患者在使用常规抗生素进行治疗无效后使用了更高级的抗生素。人体内存在多种益生菌。这些益生菌可抑制浅部真菌、深部真菌的生长[5]。广谱抗生素对真菌感染没有任何效果，反而会杀灭患者体内的益生菌，增加其发生真菌感染的风险。6）使用抗真菌药物治疗肺曲霉球时，该类药物难以穿过曲霉球较厚的空洞壁达到治疗效果，因此进行外科手术是治疗肺曲霉球主要的手段[6]。但对于术后是否继续对肺曲霉球患者进行抗真菌治疗，临床上尚存在争议。本次研究中的病例7 在术后口服伏立康唑进行治疗，但其停药后出现肺内曲霉菌播散。该病例的教训在于：接受肺曲霉肿手术后的患者需定期返院进行胸部CT 检查，当其出现肺内感染时，需首先考虑曲霉菌在肺内播散的可能。7）肝炎、肝功能不全患者应慎用抗生素、糖皮质激素。本次研究中的病例5是急性黄疸型病毒性肝炎(非甲-戊型病毒性肝炎)患者。该患者转氨酶的水平及胆红素的水平均明显升高，并有抗生素及糖皮质激素的使用史。乙型肝炎合并肝功能衰竭的患者易发生侵袭性肺曲霉菌病。患者在发生真菌感染前使用糖皮质激素和广谱抗生素进行治疗可能是其发生肺部曲霉菌感染的主要危险因素[7]。临床医师在遇到肝功能不全的患者时，需慎重使用上述药物，以避免其发生肺内真菌感染。