文张家军 （西岗社区卫生服务中心）

当前，离休老干部都普遍进入到“双高期”。在离休老干部的日常管理中引入保健机制和健康机制，为其提供具有前瞻性和全程性的服务，是提高老干部保健质量的有效途径。因此，社区卫生服务中心在引入健康管理理念时，要坚持以人为本的理念，积极贯彻落实“病前主动防治、病后科学管理、病症及时救治”的管理模式，提高离休老干部的服务管理水平。

建立健康管理长效机制

在落实非集中居住回归社区离休干部的健康管理责任制的过程中，可以要求辖区社区卫生服务中心负责，以家庭医生团队为主体，分工负责这部分离休干部的保健具体措施，为每位回归社区的离休干部建立起完善的“家庭形式日常保健管理档案”。同时发挥“签约医生+服务团队+支撑平台”层级化契约服务模式的优势，合理对团队每位医务工作人员的工作进行安排，保证离休干部在全天候、全过程都有医护工作人员进行管控。

同时，要加强社区卫生服务中心的局域网络建设，实现对离休干部个人档案的信息化管理，建立起完善的电子病历，对其健康情况进行详细记录，且做好医嘱处方的全面保存，以及健康体检情况的汇总，为其开展保健服务和医疗救治提供完善的参考信息。在健康管理过程中，要严格落实日常三级保健管理机制，即开展门诊、定期巡诊、陪送会诊，随时了解且记录实际的病情变化，并采取合适的医疗措施和护理方式。而且，医护工作人员要督促居民严格遵循医嘱，及时调整保健康复方案。

此外，在家庭医生团队工作人员数量较少的情况下，要坚持做到每月至少提供一次上门随访和一次电话随访，或者有事随时出访，及时对其医疗需求进行协调。基于此，医护工作人员要结合实际情况，开展个性化的医疗保健服务，以及制定合适化的医疗保健方案。如对患有高血压、糖尿病、高血脂疾病的离休干部，以及具有不良生活方式、不良生活习惯的离休干部都需要进行全面化的跟踪和管控，并加强各种辅助设备的应用，做好必要的常规检查。而且，每年要根据季节性疾病，提前为其注射相应预防疫苗，定期开展生化检验工作，促使健康管理工作形成良性循环。

做好病前主动防治工作

社区卫生服务中心在开展离休干部保健管理工作时，可以将提高离休干部的健康水平、科学养生、自我保健作为保健服务的重要内容。在培养离休干部的知、信、行方面下足功夫，并围绕他们的衣、食、住、行等方面，合理地引入中医学“治未病”的优势特色，做好相关的保健教育干预工作，帮助离休干部树立其正确的“大保健意识”，建立起良好的生活方式和生活习惯，将被动形式医疗工作转变为主动的保健预防工作。

同时，建立起独具特色的保健教育体系。社区卫生服务中心每年都要精心设计离休干部的保健教育主题，坚持在每周的固定时间进行保健教育。还可以利用视频讲座进行保健教育，使行动不便的离休干部能够在家里收看健康教育内容。例如，开展常识、保健、心理、防治、急救等方面主题内容的讲解。首先，可以利用视频方式进行教育，讲解“黄帝内经中的养生智慧”“如何管理自己的身体健康”“老年人的保健按摩方式”“老年人常见疾病的预防和合理用药”等内容；其次，要购买《老年健康教育手册》《老年人常见病家庭指南》《中老年健康管理全书》《健康运动专家谈》《睡眠与健康》《氧疗与健康》等书籍，这种保健教育模式具有较强的互动性，不仅离休干部能够参与其中，他们的家属和保姆都可以参与其中，且整体的学习反应效果较好，始终保持较高的参与热情和兴趣。

注重规范病患常规管理

当前，离休干部患有的常见疾病大约有5 ～16 种，又存在医疗经费包干的现象，大部分都是点名用药，会产生严重的后遗效应。而且，医疗经费在经过统筹使用之后，可以在日常的药物使用中引入循证医学理念，并邀请医院专家协同老干部局领导、家庭医生、老干部等多方进行协商沟通，规范每位离休干部的健康管理医嘱，保证离休干部的日常用药需求和大病医疗需求。如急性疾病要以3 ～7 天量为限，慢性疾病要不超过1 个月量，并做到送药到家。

此外，要结合体系帮带，为那些病情较为严重且长期卧病在床的离休干部设立家庭式病床，提供家庭化、亲情化的健康医疗管理服务，最大限度的提高离休干部的身体健康水平。相应的分管医护人员则要做到每天上门巡诊，指导其相关医疗护理工作的有序开展，并结合离休干部的身体健康情况，制定具有针对性的健康管理方案。而且，分管的医护人员要定期将离休干部的体检检验结果和临床病理体征送到上级医院进行会诊，坚持在每月邀请专家进行会诊，制定合理的诊疗方案和保健方案，指导其合理饮食、和锻炼运动。为了保证离休干部健康管理工作的有效开展，需要为其配置相应的仪器设备等，并在实际的健康管理工作中做到医心和医身的结合，加强病患的心理疏导，增强其与病魔抗争的信心。积极为离休干部提供全方位的亲情化服务，始终坚持做到季节变换防病、量身定制食谱等等。

注重康复理疗的系统化

社区卫生服务中心在开展离休干部保健服务和健康管理的相关工作时，可以建立起完善的康复中心，形成综合化和特色化的服务体系，如理疗室、康复室等等。做好所内与家庭之间的康复结合，实现离休干部慢性疾病、身心疾病等诸多病症康复理疗的系统化。如氧疗康复，引导离休干部坚持每天吸氧和家庭氧疗，针对慢性阻塞性的肺部疾病，可以适当地对吸氧时间进行延长；慢病康复，主要是开展理疗针灸、按摩拔罐等保健服务；康复训练，开展身心放松的康复训练和音乐疗法，要重点解决离休干部的肠胃紊乱现象、失眠抑郁情况等等。但这都需要结合离休干部的实际患病情况和诊治情况，采用合适的方式进行病痛有效缓解。

在新时期，社区卫生服务中心开展健康管理工作和保健服务工作，不仅需要相关领导干部的大力支持，还需要离休干部及其家属的积极配合，结合离休干部的实际患病情况，建立完善的医疗服务体系，借助社会各界的力量，为离休干部营造全方位的医疗保健机制，提供高水平的医疗保健服务。