文陆莉（泰兴市人民医院）

经颈静脉肝内门体分流术是上世纪末发展而来的一种先进手术方式，用于门静脉高压症，具有适应症广、并发症发生率低、创伤小等优势，在控制食管静脉曲张、降低门静脉压力方面具有重要作用。

门静脉系统两端是毛细血管网，包括肝脏、消化道内脏两个系统，属于低压静脉系统中的一种。

经颈静脉肝内门体分流术适应症

（1）门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂大出血患者（非手术治疗无效者）。对于食管静脉曲张破裂大出血患者治疗过程中，主要是采用经内镜硬化剂注射、药物治疗、套扎等方式，对于选择这种方式但治疗无效的患者，可以利用经颈静脉肝内门体分流术，以便于能够降低门静脉压力，及时控制出血，以便于能够挽救患者于危险之中。

（2）食管静脉曲张再出血预防。经手术治疗后，一部分患者存在出血复发的可能性，加上从远期治疗的角度出发，通常情况下患者首次治疗选择的术式不会为经颈静脉肝内门体分流术，也不能将其作为预防性手术治疗方式。

（3）断流术后再出血。采用断流手术方式进行治疗，术后患者腹腔内广泛粘连问题，对再次实施手术治疗造成严重影响，而经颈静脉肝内门体分流术不容易受到腹腔内粘连影响，对于断流术再出血治疗应该将这一术式作为首选。断流术的实施，对门静脉系统正常解剖结构造成了改变，不仅会缩小血管的直径，还会导致血管走向变化，导致手术难度增加，还会增加术后静脉血栓的发生，必须给予重视。

（4）布加综合征。对于肝静脉病变所导致的门静脉高压症患者来说，选择经颈静脉肝内门体分流术尤为关键，效果显著。将其运用早急性布加综合征治疗中，门静脉及时减压，能够起到对肝功能储备的保存，避免出现肝功能衰竭的问题；而利用经颈静脉肝内门体分流术治疗慢性布加综合征，有利于促进肝脏淤血缓解，促进肝脏供血增加，改善患者术后肝功能情况。

（5）肝移植手术前的准备治疗工作。在临床中，有肝移植准备的患者，可以通过经颈静脉肝内门体分流术，为后续移植手术搭建桥梁，为肝移植手术实施创造条件。该手术模式不会对血管解剖造成影响，还能够降低门静脉压力，尽可能控制肝移植手术中出血问题，可谓是肝移植术前准备治疗的首选。

（6）断流手术准备工作。对于采用断流手术治疗的患者，在准备阶段中，借助于经颈静脉肝内门体分流术能够起到对患者门静脉循环的改善作用，能够预防在断流术实施后患者出现胃黏膜淤血的问题。实施断流手术后，很容易出现侧支血管等问题，利用经颈静脉肝内门体分流术正是为了起到对这些问题的有效预防。两者相互补充，对门静脉高压症疗效提升具有重要的意义。

经颈静脉肝内门体分流术手术中注意点

（1）门静脉穿刺。在经颈静脉肝内门体分流术实施环节中，应该把握穿刺点，尤其是肝静脉向门静脉内分支穿刺过程，决定了整个手术是否能够取得成功。一般来说，选择肝静脉穿刺位置过程中，以下腔静脉2～3 厘米的距离作为开头点，同时选择二级分支方式，若门静脉穿刺中发生分叉问题，则需要判断分叉是否位于肝内，避免穿刺导致患者腹腔大出血问题。在门静脉穿刺成功后，可以用少量造影剂推注方式，以便于将门静脉分支显示出来，作为门静脉穿入部门判断的重要依据。

（2）血管内支撑放置。根据患者肝功能实际情况，结合治疗方式，合理选择分流道口径。一般来说，分流道口径为10mm，门静脉压力一般在12～15mmHg；如果患者肝功能情况不够理想，或联合使用断流术，分流道口径则需要控制在8mm 以内，而内支撑直径一般需要大于分流道口径（以大于10%～15%为宜），避免内支撑出现移位。分流道肝实质段的长度大约在3 厘米左右，而内支撑在分流道内部，应该向门静脉（肝静脉）突出1～3 厘米，内支撑整体长度在6～7 厘米。合理选择内支撑放置的位置，避免分流道出现急性阻塞问题。确保内支撑具有更高的覆盖面，待内支撑有了一定时间放置后，同样可以利用门静脉造影技术，判断内支撑位置正确性，保证分流道的通畅性。

经颈静脉肝内门体分流术术后处理

（1）常规处理。在患者术后24 小时内，需要对患者腹部情况，如腹胀、腹痛等进行时刻关注，密切关注患者的各项生命体征情况，以便于及时发现是否存在腹腔出血情况；需要对患者心肺功能密切关注，减少发生肺水肿、心功能异常情况的发生，避免出现肺水肿、心力衰竭等问题；对于生命体征平稳的患者，可以通过速尿，加速患者将造影剂排泄出来；对患者24 小时内的尿量进行统计，并对患者体重、腹围是否存在变化进行判断；对患者肾功能、肝功能、血常规、血氨浓度、血小板、电解质等进行检测。

（2）使用抗凝剂。术后，应该连续24 小时使用微量泵向患者输入肝素注射液，每天注射量控制在40000～6000U内，一共持续两周时间。

（3）预防肝功能衰竭。术后为了避免患者出现肝功能衰竭等问题，应该对患者蛋白摄入量进行控制，同时及时纠正患者电解质紊乱问题。配合口服乳果糖，基于患者每日大便量，调整乳果糖的使用量。乳果糖能够促进患者肠道酸化，有促排泄的功能，是预防肝性脑病的关键；同时，可以通过补充白蛋白、血浆等，及时对患者低蛋白血症进行纠正，以便于改善患者营养问题。