丁凯

胸部损伤在临床工作中非常常见,多为急诊入院,大都有明确的致伤原因。漳州正兴医院胸外科2018年6月至2019年6月共收治胸部损伤患者147例,其中女性患者54例,占同期收住患者的36.7%(54/147),女性:男性 0.58:1,查阅文献资料发现鲜有对女性胸部损伤致伤因素的报道,所以本文单独就同期收住的女性患者作为研究对象,并对其致伤因素及临床处理作一总结。

一、临床资料

(一)一般资料

选取漳州正兴医院胸外科自2018年6月至2019年6月收治的女性胸部损伤患者54例,年龄27～79岁,平均(53.4±12.1)岁。致伤原因：交通伤25例(他人致伤19例,自己驾车致伤6例),摔伤13例(骑车摔伤8例、滑倒摔伤5例),高处坠落伤8例(树上摘果实跌落4例、自建楼房上坠落3例、工地上坠落1例),重物砸伤4例,打架2例,刀刺伤1例,剧烈咳嗽1例。按受伤性质分为闭合性胸外伤52例,开放性胸外伤2例。按受伤位置分为右侧肋骨骨折23例,左侧肋骨骨折16例,双侧肋骨骨折11例,胸骨骨折2例,胸部软组织损伤2例。按受伤程度分为单根单处肋骨骨折38例,多根多处肋骨骨折16例,肋骨受伤根数1～18(5.1±3.7)根。按胸部情况分为肺挫、裂伤25例,液(血)胸10例,气胸6例,液(血)气胸5例,皮下气肿5,连枷胸1例,肺内血肿1例。按胸部受伤程度分为单纯胸部损伤26例,复合伤28例。另外,54例中合并脑震荡4例,脑挫裂伤2例,蛛网膜下腔出血2例,头皮血肿2例。肩胛骨骨折7例,锁骨骨折4例,腰椎骨折5,胸椎骨折2例,胸/腰椎横突骨折6例,四肢骨折3例。鼻骨骨折2例,骨盆骨折1例,脾破裂2例,肾挫伤1例,右上肢离断+右乳房撕脱伤1例。皮肤挫、擦伤13例,皮下瘀斑6例,皮肤裂伤3例。合并基础病:高血压病4例,糖尿病3例,慢性阻塞性肺疾病2例,冠心病1例,类风湿性关节炎1例。

(二)诊治方法

入院后完善各项常规检查,包括血、尿、便三大常规及血生化、凝血功能、传染病指标、血型、心电图、B超、X线及胸部CT肋骨三维重建等,必要时头颅MRI检查,根据病情给予心电监护,血氧饱和度检测,明确具体伤情后,给予吸氧、止痛、胸带外固定及防止并发症等处理,同时涉及其它疾病者及时邀请相关科室会诊(包括急诊会诊)。对于胸腔积液、积气较多者,急诊给予胸腔闭式引流或胸腔穿刺置管引流术。皮肤裂伤者给予清创缝合。病情平稳后,有手术指征者行肋骨切开复位爪型接骨板内固定手术,有它科手术指征者同期或分期手术矫正。有急诊手术指征者尽快完善术前准备后送手术室行手术探查。术后加强呼吸道管理,包括雾化吸入、祛痰、排痰等措施,促使肺复张,减少肺不张、肺部感染等并发症。

二、结果

手术治疗23例,包括爪型接骨板肋骨内固定8例(左侧3例、右侧4例、双侧1例),共固定肋骨3～11根。单纯胸腔闭式引流7例、剖胸探查1例、其他7例(脾切除2例、桡骨内固定2例、锁骨内固定3例),其中11例为急诊手术,包括2例脾切除、7例单纯胸腔闭式引流、1例剖胸探查肺裂伤修补+肋骨内固定+右乳房整复+右上肢截肢术、1例连枷胸肋骨内固定。胸腔置管引流5例,胸腔穿刺抽气(液)11例,左足石膏固定1例,皮肤裂伤清创缝合3例。住院时间5～39 d,平均(17.6±8.5)d,和同期男性患者(住院7～31 d)相比差异无统计学意义。并发肺不张4例,肺部感染1例。所有患者均治愈出院。

三、讨论

随着社会经济的快速发展,生活节奏的加快,胸部损伤的患者也日益增多,尤以基层医院更是多见,就其致伤因素看尤以交通事故及高处坠落伤多见[1-2]。也有学者认为致伤因素主要为煤矿挤压伤,高处坠落,其次才是交通事故[3]。这可能与不同城市、不同地区收治的患者不同有关。与我科同期收住的男性患者相比,就笔者研究的资料看,女性患者胸部损伤中首要的致伤因素为交通事故导致的车祸伤,本组25例,占46.3%,不同于男性致伤因素主要为工地受伤和车祸伤。女性患者车祸伤的增多,考虑与私家车、机动车增多及新手驾驶员增多有关。随着人们生活水平的提高,此类事件的发生还可能呈上升趋势，其次为摔伤与高处坠落。本组21例,占38.9%。随着女性参与社会活动及生产、生活活动的增多,未来这类患者亦可能呈上升趋势。本组8例高处坠落伤者有7例为日常生产劳作不慎导致的损伤,其中4例为树上摘果实跌落致伤。再次为重物砸伤、矛盾纠纷打架斗殴,本组7例,占13.0%。另外,本组1例54岁女性患者因剧烈咳嗽导致胸痛,经摄片明确为单根肋骨骨折实属少见,考虑与女性骨质疏松,剧咳引起的疲劳性骨折有关。在同期住院的男性患者中未发现类似病例。

针对女性患者胸部损伤的处理,在治疗上和男性患者相比原则是一样的:止痛、固定和防止肺部并发症。本组资料研究发现,女性患者普遍对疼痛的耐受性差,给予充分、可靠的止痛尤为重要。其次,还要根据女性患者伤情及有无合并伤、多发伤、复合伤等来综合判断,优先处理危及生命的损伤:如合并脏器破裂、开放性气胸、胸腔活动性出血、连枷胸等。必要时请相关科室多学科会诊,协助处理合并伤。本组复合伤28例,占51.9%,其中头面部损伤12例,肩胛骨、锁骨、四肢骨骨折28例,腹部损伤3例,均经相关科室协助处理。2例脾破裂出血,急诊行脾脏切除手术,2例桡骨骨折、3例锁骨骨折择期行骨折内固定手术,均获得满意的效果。胸部损伤大多为直接暴力导致,以肋骨骨折多见,本组中肋骨骨折有50例,占92.6%,其中双侧肋骨骨折占20.4%,均有明确的致伤因素。肋骨骨折的治疗方法有保守治疗和手术治疗。由于保守治疗住院时间长,患者疼痛重,肺部并发症多,结合他人结论[4-5]及本研究经验,认为对于有以下指征者需手术治疗:(1)合并胸内脏器损伤,剖胸探查的同时固定肋骨。(2)多根多处肋骨骨折,合并连枷胸或反常呼吸者。(3)呼吸痛明显,咳痰困难或因疼痛不敢咳痰,肺不张者。(4)进行性胸膜外血肿者。(5)骨折错位明显,胸廓发生变形,影响美观者。(6)患者不能耐受的疼痛,经止痛处理效果不佳者。本组行肋骨内固定8例,占14.8%,左侧3例,右侧4例,双侧1例,其中1例连枷胸者急诊手术,1例为车祸导致的开放性胸部损伤,右侧乳房撕脱,右侧多发肋骨骨折,局部胸壁塌陷,胸腔活动性出血,右上肢几乎完全离断,仅有少片皮肤相连,急诊行剖胸探查肺裂伤修补、肋骨内固定、右乳房整复、骨科大夫同时上台行右上肢截肢术,患者成功获救,伤后恢复良好。除急诊手术外,肋骨内固定所占比例较低,主要与患者及家属考虑手术风险及经济承受能力有关。肋骨内固定的目的也是稳定骨折端,恢复胸廓完整性,缓解疼痛,防止肺部并发症。由于肋骨为非承重骨,手术时不必将所有断肋均固定,主张“重点固定法”,即固定主要的断端错位明显的支撑肋骨,对于其上下两端1～2根移位、断裂不明显的肋骨可不予固定。至于手术时机的选择,有学者[6-7]认为除急诊手术外,肋骨骨折后3～7 d为最佳手术时机,本组也大都在一周内完成肋骨内固定手术。

随着医学技术的飞速发展及微创理念的逐步深化,电视胸腔镜手术已成为胸部微创外科的代表性手术之一,具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、疗效可靠的优点,很受医生和患者的青睐。多发肋骨骨折的胸腔镜手术也受到了更为广泛的关注。韩敏等[8]认为,胸腔镜小切口手术内固定治疗多发肋骨骨折,疗效确切,安全性高,值得推广。有学者[9-10]研究也发现胸腔镜下内固定治疗多发肋骨骨折在手术时间、胸痛缓解时间、引流量、住院时间及并发症的发生率方面均优于传统手术组,认为是一种较佳的手术治疗方式。张晓飞等[11]报道尝试采用单操作孔腔镜辅助下行肋骨内固定取得成功。本研究认为,受到器械的限制,该项技术用于肋骨内固定尚不成熟,但胸腔镜用于胸部损伤的胸腔内探查具有独到的优势,其不仅可以全面探查胸腔,发现病变可以在腔镜下处理,及时清除胸腔内积血及血凝块,还可以在腔镜辅助直视下准确定位需要内固定肋骨的皮肤切口位置,采用多个小的、不连续的切口完成受伤肋骨的内固定,不再像传统那样大切口手术。本研究科室在熟练掌握传统手术及腔镜技术的基础上,尝试性使用腔镜技术用于胸腔内探查,使手术更趋于微创化,本组2例采用腔镜下探查,定位皮肤切口后,采用小切口行肋骨内固定,皮肤切口明显减小,患者术后疼痛轻、恢复满意。

本研究结果显示,女性患者胸部损伤的首要致伤因素为车祸伤,其次为摔伤及高处坠落伤。胸部损伤多为临床急诊,根据致伤因素及患者伤情,第一时间给予急救处理,同时积极处理合并伤、多发伤。有手术指征者,及时行肋骨内固定更利于患者的伤后恢复，经过积极处理后,患者可获得满意的治疗效果。