李玉萍 蒋骏

高危性胸痛是临床上急诊科较为常见的一组内科疾病常见症状,如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等病症,该组病症具有发病急骤、病情进展快、临床症状相似、病死率高等特点,若未得到及时准确的诊断和治疗,将对患者的生命健康造成严重威胁[1-2]。因此,如何提高高危性胸痛病因诊断的准确性,对后续治疗方案指导、患者预后改善均具有重要意义。D-二聚体是一种纤维蛋白降解产物,其可以反映纤维蛋白溶解功能情况。有研究指出[3]。D-二聚体在急性主动脉夹层诊断及预后判断中有一定价值。但目前,关于D-二聚体在高危性胸痛病因诊断中作用的研究报道较少,故本研究旨在探讨D-二聚体在高危性胸痛病因诊断中的应用价值,为临床未来治疗指导及患者预后评估提供参考,现报告如下。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)胸痛发作时间≥3 h。(2)精神、认知功能正常。(3)临床资料完善。排除标准:(1)肝肾功能不全。(2)合并重度感染或传染性疾病。(3)参与研究前14 d服用抗凝药物。(4)血液系统、免疫系统或先天性疾病。(5)恶性肿瘤。

回顾性分析2018年1月至2020年5月在本院急诊科就诊并明确诊断的高危性胸痛患者120例临床资料,其中男性75例,女性45例;年龄44～78岁,平均(62.43±5.28)岁;体重指数(18.26～24.37)kg/m2,平均(21.34±0.98)kg/m2。

二、方法

(一)急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞判定

急性心肌梗死判定:典型的临床表现(持续持久的胸痛)、特征性心电图改变(新出现Q波及ST段抬高、ST-T动态演变)及血清肌钙蛋白I或T(cTnI或cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高;主动脉夹层:经CT血管造影确诊;肺栓塞:经肺动脉造影确诊。

(二)D-二聚体水平测定

所有患者均于入院后抽取患者静脉血液样本之后的2 min之内,运用GP基蛋生物生产的Getein 1600荧光免疫定量分析仪进行D-二聚体(D-dimer)检测,采用干式免疫荧光定量法专用试剂盒,于15 min之内得到检测结果。

三、统计学分析

结 果

一、120例高危性胸痛各病因占比情况

120例高危性胸痛患者中急性心肌梗死53例,占44.17%;主动脉夹层38例,占31.67%;肺栓塞29例,占24.16%。

二、不同类型病症患者的血清D-二聚体水平对比

53例急性心肌梗死患者的D-二聚体水平(243.48±24.56)ng/L,38例主动脉夹层患者的D-二聚体水平(858.63±24.17)ng/L,29例肺栓塞患者的D-二聚体水平(1 084.67±25.63)ng/L,肺栓塞患者血清D-二聚体水平高于主动脉夹层与急性心肌梗死患者,且主动脉夹层患者血清D-二聚体水平高于急性心肌梗死患者,差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

高危性胸痛是临床上较为高发且病死率较高的一种急症,该病症的诱发病因较为复杂,急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞均可诱发高危性胸痛发生,然而急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞均表现为剧烈胸痛,增加临床诊断的困难程度。同时该组类型的疾病发病急骤,部分复杂临床检查并不适用于第一时间诊断。加之患者个体差异性、病变程度及患者对疼痛耐受性等因素干扰,致使临床上在鉴别高危性胸痛病因时难度较大,提高了临床的误诊率,极大的提高了患者的生命风险[4]。目前,不同病因所致的高危性胸痛,临床上治疗方案也存在显著差异,故如何提高对高危性胸痛病因鉴别诊断的准确性,对后续治疗方案实施、患者预后改善具有重要意义。

D-二聚体是一种纤维蛋白降解产物,可以有效反映纤维蛋白溶解功能,且其水平升高,表明患者机体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。同时临床证实[5],D-二聚体水平变化在血栓性疾病的诊断、疗效评估、患者预后判断方面具有重要意义。且有相关研究表明[6],急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞均属于血栓相关性疾病范畴,其机体内的D-二聚体水平会呈不同程度的升高趋势。急性心肌梗死是因冠状动脉发生急性、持续性缺血缺氧致使心肌细胞坏死、凋亡。该病症多发生在动脉粥样硬化狭窄基础上,是因某些诱因引发的冠状动脉粥样斑块片破损,致使血小板在破损的斑块表面发生聚集,从而形成血栓阻塞冠状动脉管腔引发[7]。而在急性心肌梗死的发生、发展过程中,纤维蛋白参与相对较少,故患者机体内的D-二聚体水平升高程度较不明显[8]。主动脉夹层是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜,致使中膜分离,沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态;主动脉夹层患者动脉内膜撕裂情况会随着血流冲击而逐渐加重,机体的凝血功能会被立即激活,促进血栓形成,致使主动脉假腔内血栓大量聚集,具有较高的病死率[9]。但主动脉夹层病变多为单一血管,其血管所占体积、数量相对较少,其对全身凝血、纤维蛋白溶解的影响较小,故机体内的D-二聚体水平并不会发生显著升高。而肺栓塞是一种由体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支而引发的肺循环障碍的临床病理生理综合征。该病症起病突然,且病情凶险,患者的肺动脉内血栓一旦形成,将对机体纤溶系统产生刺激,致使其迅速发挥作用,故机体内的D-二聚体水平会在短时间内明显升高[10]。本研究结果显示,120例高危性胸痛患者中急性心肌梗死53例(44.17%);主动脉夹层38例(31.67%);肺栓塞29例(24.16%);且肺栓塞患者血清D-二聚体水平高于主动脉夹层与急性心肌梗死患者,主动脉夹层患者血清D-二聚体水平高于急性心肌梗死,这表明D-二聚体在不同病因所致的高危性胸痛患者中表达水平存在较大差异,有助于临床鉴别高危性胸痛的病因,对后续治疗方案的指导具有一定的积极意义。

虽然血清D-二聚体水平检测对高危性胸痛病因具有一定的鉴别价值,但D-二聚体在其他类型的疾病,如妊娠高血压、白血病、肺炎等也呈升高趋势,在一定程度上增加了临床诊断的难度;针对高

度疑似存在主动脉夹层、肺栓塞患者,D-二聚体也会在发病极高期、既往存在血栓史、持续性纤溶障碍等情况下出现正常范围内下降情况。因此,临床上针对D-二聚体水平升高的高危性胸痛患者,应结合其他检测及患者实际情况,进一步提高鉴别诱发高危性胸痛病因的能力。

综上所述,在不同病因所致的高危性胸痛患者中,血清D-二聚体水平表达情况存在显著差异,其中急性心肌梗死的D-二聚体水平最低,肺栓塞D-二聚体水平最高,可为临床上鉴别诊断高危性胸痛病因提供了一定参考。