包 娟，袁 静，应金萍

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003）

脑梗死是供血动脉血流骤然减少甚至停止导致脑组织缺血缺氧性坏死、软化所致[1]，急性期通常使用抗凝治疗,可能导致患者出血风险增加[2]。2019年11月27日，我院1例血液透析患者拟“脑梗死”收治入院，入院后并发腹壁血肿，根据血肿的变化调整血液透析的方案，血肿吸收，经康复训练患者能正常沟通。

1 病例简介

患者，女，70岁，因“言语障碍”2d入院，入院后主要症状是言语障碍，说话含糊，对答不切题。四肢肌力5级，肌张力正常，左侧指鼻试验存在偏差。美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）评分：8分。头颅MR平扫：左侧颞叶、额叶深部白质及右侧枕叶多发急性脑梗塞；实验室检查：白细胞计数7.6×109/L，红细胞计数4.43×1012/L，血红蛋白129 g/L，血小板计数192×109/L，凝血酶原时间11.8秒，D-二聚体263 μg/L FEU。入院后予克赛4000 u皮下注射QD抗凝，胞磷胆碱及丁苯酞等改善脑部循环，立普妥调脂稳定斑块等。抗凝治疗3d后患者腹痛明显，腹部CT平扫：右侧肋弓下方腹壁血肿，予停用肝素及丁苯酞，抗感染止痛对症治疗，经多学科会诊后予腹带包扎物理治疗，暂不穿刺，定期复查，必要时引流；遵医嘱予无肝素血液透析。12月13日患者病情稳定，NHISS：2分，其右下肋血肿大小约5 cm，有波动感，左侧腋下至膝关节处及腰背部皮肤存在瘀点瘀斑，血肿较前未继续增大，继续腹带加压压迫，出院继续观察并在血液净化中心继续常规血透，遵医嘱予枸橼酸钠抗凝血液透析。一个月后患者腹壁血肿吸收，予齐征1000 u小剂量抗凝，经言语训练患者能正常沟通。

2 护 理

2.1 心理护理

患者因言语障碍表现出明显的焦虑情绪，注意态度亲切，言语缓慢，讲解疾病的性质、如何对待已出现的症状、什么时候会好等，积极配合治疗。由于透析过程中活动受限，询问其有无饮食和喝水的需求，并且定时协助患者改变卧姿。在治疗结束后表扬患者，给予心理支持。

2.2 抗凝护理

2.2.1 无肝素抗凝

血肿急性期，予无肝素血液透析。透析前用500 U/mL肝素12.5 mL密闭式循环预冲5分钟，浸泡30分钟后0.9%生理盐水500 mL快速冲净。密切观察动脉压、静脉压、跨膜压和透析器的颜色变化，及时发现凝血情况，必要时更换透析器和管路。患者耐受时，尽量调高血流量，减少凝血[3]。避免在血路管上输血、脂肪乳剂等，引起凝血。观察透析器和管路的凝血情况并记录，汇报医生。患者行无肝素透析6次，有3次因静脉压突然增高予提前结束治疗。

2.2.2 枸橼酸钠抗凝

血肿稳定期，予枸橼酸钠抗凝血液透析。张东量[4]等观察得出分段枸橼酸抗凝法是安全和有效的，分段枸橼酸抗凝法即分别在透析器前（血泵前）和透析器后（静脉壶前）连接输液管路输注4%枸橼酸钠。治疗开始，在血泵前使用输液泵输注4%枸橼酸钠250 ml/h，在静脉壶上端使用微量泵输注4%枸橼酸钠50 ml/h（透析结束前30 min停）。在透析前、1 h、2 h和结束前测动脉血气分析，观察PH值、离子钙、碳酸氢根离子等，针对性处理，避免低钙血症，代谢性碱中毒等。密切监测透析参数和透析器及管路的凝血情况和生命体征，预防低血压。患者共计行枸橼酸钠抗凝透析6次，无凝血情况。

2.3 出血护理

每日和每次透析前后观察并记录腹壁血肿位置、大小、性质、有无皮下扩散和有无其他出血点。患者的血肿后期出现了增大、皮下扩散，经多学科会诊后予腹带包扎，定期复查。遵医嘱拜复乐抗感染治疗，同时密切关注血生化结果，复查腹部CT,监测血肿进展。嘱患者相对卧床休息，协助其床上翻身活动，半卧位时尽量保持床头抬高不超过 30度，降低骶尾部皮肤压力、摩擦力[5]，勿用力挤压或碰触血肿。注意有无活动性出血情况，询问疼痛情况，记录疼痛评分及处理措施，做好疼痛护理。

2.4 康复训练

患者康复筛查阳性，给予早期护理干预：语言训练和肢体锻炼。采用咀嚼、伸缩舌、吞咽等训练，指导发音，由单音节到多音节，逐渐到词句和问答式，从易到难；指导家属对患者的关节外旋、内旋等，按摩肢体，促进血液循环。

3 小 结

要做好心理护理，加强护理干预，促进患者的康复。对于有高危出血倾向的透析患者，使用枸橼酸钠抗凝的疗效是值得肯定的。