朱 丽

（江苏省睢宁县人民医院护理部，江苏 徐州 221200）

护理不良事件是在护理过程中发生的，不在计划中，未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。及时查找原因，探讨有效的对策，把不良事件降至最低，以确保患者和护理人员的安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计2019年1月～2019年12月使用信息化网络直报，院内非惩罚性自主上报系统上报的护理不良事件共97例。按照护理不良事件不同类别分类统计的方法，将资料整理分类。

1.2 方法

利用信息化模块，根据不良事件的分类和要素设计不同的上报样表，由四部分组成，（1）上报的共同要素：床号、姓名、性别、住院号、文化程度、诊断。（2）各事件的主要上报要素，例如非计划拔管包括事件发生的时间、地点、管道类型、管道留着时间、滑脱后是否重置、伤害的分级等。（3）事件的具体经过描述，包括造成该事件的可能因素分析，责任护士的工作年限、学历、职称等。（4）措施整改落实。护理部的质量管理人员接到上报信息后，及时给予关注并提出整改意见，包括事件的原因、定性和追踪效果评价等，科室整改，最后护理部给与确认。采用回顾性调查方法，借助信息化中的护理不良事件上报系统，分析护理不良事件发生的原因。

1.3 统计学方法

一般描述统计及百分率。

2 结 果

在护理不良事件中，非计划性拔管40例（41.2%），跌倒坠床21例（21.6%），皮肤问题16例（16.4%），给药错误7例（7.22%），其他4例（4.12%），身份识别错误、血标本错误、走失、烫伤各2例（2.06%），自杀1例（1.03%）。

3 讨 论

护理不良事件的前三位是非计划性拔管、跌倒坠床、皮肤问题。

（1）非计划拔管最高为40例（41.2%），滑脱管道有胃管14例、尿管16例、胸腔闭式引流管2例、腹腔引流管3例、PICC管5例。

原因：

患者烦躁未使用适宜的镇静方法；有13例管路滑脱后未再重置，未把握好置管与拔管的有效指征；引流管放置过浅，未缝合固定，固定贴膜时间过长，；鼻饲管路对鼻腔的刺激引起不适，病人拔管；未合理使用约束工具，部分患者睡梦中无意扯掉管道；夜间发生率72%，夜间护士少，家属疲惫，疏于看护。

整改措施：

与医生沟通，加强管道规范放置和固定，对烦躁患者给与正确镇静；实施外科快速康复，准确把握置管与拔管有效指征；认真观察贴膜情况，及时更换并固定不良贴膜与固定扣；给予鼻饲管涂润滑油及喷湿化液，增加舒适度；做好患者思想工作，合理使用无指手套，限制无意识拔管；护理部调整护士配置，人力资源向重危、手术量大、护理量大科室倾斜。

（2）跌倒坠床21例（21.6%），居第2位。

原因：

儿科使用成人床，家长看护不周，从床上滑脱；跌倒评分高危患者占64%，床边跌倒占57.6%，健康教育落实不到位；27%的跌倒高危患者无专人看护；跌倒夜间发生率75%，病人不愿打扰家属的休息和护士工作，自行行动，夜间护士巡视时不能及时发现问题；夜间卫生间无人打扫，有积水，易跌倒；个别科室无患者辅助行走器，患者活动时易跌倒。

整改措施：

反馈院领导，更换安全性能高的儿童专用床；加强健康宣教，重点人群：年龄≧65岁人员，评分≧5分人员，教会起床三步曲及行走时注意事项；加强陪人管理，落实陪人制度，并与陪人沟通，做好防跌倒坠床相关知识宣教；增加夜间护理工作人员，夜间加强巡视，加强床栏使用管理，教会患者使用床头铃及时求助；与总务科联系，增派人手，保持夜间卫生间清洁，卫生间加放防滑垫；与器械科联系，购买辅助行走器，提供相关患者使用；通过跌倒风险评估，对高风险患者进行筛查，加强环境管理，全员参与跌倒坠床的预防[2]。

（3）皮肤问题16例（16.4%），居第3位，压疮6例、药物外渗2例、皮肤损伤2例、烫伤2例、器械伤4例。

原因：

6例Braden评分＜12分，护理措施落实不到位；4例器械压伤，2例呼吸面罩无保护性压伤，1例鼻导管固定位置不合适压伤，1例长期吸氧耳后皮肤压伤；电极片使用多天后出现皮肤损伤，电极片未及时更换，老年患者皮肤高危等；老年患者使用温水袋未使用保护套而导致烫伤；使用转运车上护栏时夹伤患者手指；化疗时，未使用中长导管而使用留置针，在输注化疗药物时活动，出现留置针移位，致液体外渗。

整改措施：

将不良事件反馈皮肤学组，由学组在全院组织学习并正确指导如何预防压疮发生，并监督执行；电极片每24小时更换一次，及时评估并严密观察皮肤状况；做好宣教，杜绝住院患者使用温水袋，选用调高室温，增加保暖设施等；制定转运流程和注意事项，并下发到每个科室，要求落实；化疗建议首选中长导管，并制定使用留置针的规范[3]。