植立婷，高美雯，朱 玮，王国强，蒋廷波

（苏州大学附属第一医院心内科，江苏 苏州 215006）

一般而言，心室的正常除极顺序是自右向左，自上向下，这就导致了心电图中V1导联呈rS型特征性改变[1]。r的产生是由于室间隔除极向量是自左向右，随后的S的产生是由于左心室除极占优势[1]。在临床工作中，V1导联R/S＞1的心电图表现并不罕见，但是属于正常变异的心电图改变只占1%[2]。因此，我们对V1导联的R/S＞1的心电图需要仔细鉴别。现将我院2012年9月—2018年1月心电图表现为V1导联R/S＞1的患者结合其心脏超声结果进行归纳分析，以提高对心电图V1导联R/S＞1的认识，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年9月—2018年1月57 例门诊及住院患者，男26 例，女31 例，年龄18～84岁，中位年龄为67 岁。57 例患者均行心电图及心脏超声检查，心电图均表现V1导联R/S＞1，根据其心脏超声结果，将患者分为5组，第1组为后壁心肌梗死，共10 例；第2组为右心室肥大，共4 例；第3组为左心室或室间隔增厚，共11 例；第4组为左房增大或左室松弛性下降，共20 例；第5组为心脏瓣膜轻度返流或正常超声心动图表现，共12 例。

1.2 方法 采用MAC 1200ST十二同步心电图机采集患者的心电图，患者取平卧位，描记标准十二导联心电图。采用GE VIVID7对患者行心脏超声检查。应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，采用四格表卡方检验对率的差异进行分析。

2 结果

在第1组10 例后壁心肌梗死患者中，3 例为急性后壁心肌梗死，7 例为陈旧性后壁心肌梗死。3例急性后壁心肌梗死的心电图共同特征为：QRS：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常q波，V1-V3导联R/S＞1；ST：V1-V3水平型压低0.05～0.15 mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高0.05～0.2 mv，T：Ⅱ、Ⅲ、aVF低平倒置，V1-V3直立，部分病例伴侧壁导联的异常q波、ST段及T波改变。7 例陈旧性心肌梗死的心电图特征为：第1例为V5、V6导联R/S＜1；第2例为胸前导联R波递增不良；第3例为Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6呈Qr或者QR型，Q＞1/4R；第4例为Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qr型，q＞1/4r；第5例为Ⅰ、aVL、V4-V6呈QR或者qR型，部分q＞1/4R；第6例为Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6呈qR或qr型，q＞1/4R；第7例为Ⅰ、aVL呈qRs型，q＞1/4R，伴左胸导联R波递增不良。并且这7 例患者V1导联R/S均大于1，V1-V3导联ST段无异常改变，V1-V3导联T波直立。对第2组4 例右心室肥大患者的心电图特征进行分析：Pv1≥0.2 mv，V1导联R/S＞1，电轴右偏，T：V1-V3双向或者倒置，部分伴顺钟向转位及V1导联ST段压低。第3组11 例左心室或室间隔肥厚的心电图特征为：2 例Ⅰ、aVL出现异常Q波，1 例V1导联出现异常q波，3 例Ⅰ、aVL、V5-V6出现异常Q或q波，1 例Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6呈QS型，1 例V1-V6出现异常q波。异常q/Q波的总发生率为72.3%。该8 例出现异常q/Q波的患者，1 例出现ST段改变，5 例出现T波改变，1 例伴随左心室高电压，1 例仅为异常Q波改变。另3 例无异常q/Q波的患者均出现复极改变（2 例出现T波改变，1 例出现ST-T改变）。该11例患者中，共9 例患者出现复极改变。第4组20 例左房增大或左室松弛性下降的心电图特征为：10 例出现复极改变（3 例患者出现ST-T改变，3 例ST段改变，4 例T波改变），2 例肢导联及胸导联出现异常q波，余8 例仅呈逆钟向转位。第5组12 例心脏超声示正常（2 例）或者心脏瓣膜轻度返流（10 例）的心电图特征为：8 例患者仅呈逆钟向转位，均无异常q波，均无ST段改变，4 例患者伴T波倒置。

对第3组、第4组及第5组之间异常q/Q波发生率的差异进行四格表卡方检验，第3组患者的异常q/Q波发生率高于第4组（χ2＝10.069，P＝0.002）及第5组患者（χ2＝10.368，P＝0.001），第4组与第5组的异常q/Q波的发生率差异无统计学意义（P＝0.516）。

3 讨论

由于常规12导联无法探测心脏的后壁情况，故后壁心肌梗死需要通过仔细观察未受损伤的心脏前壁如V1-V3导联的细微改变[1]。急性后壁心肌梗死的典型心电图表现为：V1-V3导联R/S＞1，R波的时限达到或超过40 ms，V1-V2导联ST段压低，V1-V3导联T波直立[1]。并且由本文可以做以下推测：当心电图中出现V1-V3导联R/S＞1、ST段压低、T波直立，并伴随Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常q波及ST段抬高时，常常提示急性后壁伴下壁心肌梗死。若无相应ST段改变，往往提示陈旧性后壁伴下壁心肌梗死。Rajendram和Ehtisham[3]曾经报道1 例陈旧性后壁心肌梗死患者心电图：V1导联R/S＞1，V6导联呈病理性Q波，V1-V3导联T波直立，无ST段改变。Mattu等[1]在V1导联R/S＞1的心电图鉴别诊断中所举的一个急性后壁心肌梗死例子：V1-V3导联R/S＞1，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联可见异常Q波，V5导联R波振幅减低，RV5＜RV4，V1-V3导联ST段压低0.1 mv。由于心脏后壁由左回旋支及右冠状动脉供血，故后壁心肌梗死几乎同时存在下壁或侧壁心肌梗死，孤立的真后壁心肌梗死在心肌梗死中的发生率为4%[1]。本文的10 例后壁心肌梗死患者均伴随其他心室壁的梗死。由于常规12导联对于后壁心肌梗死无法检测出后壁导联ST段抬高，因而会对一些孤立的真后壁心肌梗死的患者漏诊，所以对于怀疑有后壁心肌梗死的患者应该加做后壁V7、V8、V9导联，进而发现后壁导联有ST段抬高。右心室肥大的心电图诊断要点为：V1导联R/S＞1，额面电轴右偏及右胸导联T波倒置，且可通常伴右房异常，即P波振幅增高[4]。本文的4 例右心室肥大患者的心电图特征符合以上诊断要点。右心室肥大有时会被误诊为后壁心肌梗死，因为两者均可表现为V1导联R/S＞1。然而，我们可以通过观察右胸导联T波的形态对两者做出鉴别，急性后壁心肌梗死T波呈直立状态，而右心室肥大T波倒置，此外也可通过加做后壁导联对两者进行区分，右心室肥大在后壁导联中不出现ST段抬高及异常Q波[1]。左心室肥厚可分为左心室收缩期负荷增重型及左心室舒张期负荷增重型，左心室舒张期负荷增重型的心电图特征为：V4-V6导联出现深而窄的Q波，呈QR型，R波振幅增大[5]。当肥厚型心肌病表现为非对称性室间隔肥厚时，病理性Q波的发生率可达20%～32%，且病理性Q波呈多导联性分布，常出现在前侧壁导联（Ⅰ、aVL、V4-V6），也可见于下壁和前壁导联[6]。本文11 例心脏超声表现为左心室肥厚或者室间隔肥厚的患者中，8 例患者出现异深而窄的q/Q波，且异常q/Q的发生率高于第4组及第5组的患者。因此，我们可根据患者的多导联深而窄的q/Q波情况而建议患者行心脏超声检查进一步明确心脏有无结构异常。对于第4组心脏超声表现为左房增大及左室松弛性下降的20 例患者，10例患者有复极改变，我们可以推测患者的心电图改变考虑与心脏的舒张功能下降有关。所以当患者V1导联R/S＞1，并且出现复极改变时，临床医师应给予重视，建议患者积极控制已经存在的心血管疾病。