王春莲

（新疆生产建设兵团农八师石河子市121 团医院 新疆 石河子 832066）

疾病分类是病案管理工作的重要环节，正确的疾病分类，能促进病案信息利用，为医疗、统计、临床医教研等提供信息支持。但实际的病案管理中存在诸多因素，会对ICD-10 编码的准确性产生较大的影响，本文拟对影响疾病编码准确性因素进行分析，并研究改进对策。报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

纳入研究对象的100 份编码错误的病例资料中，男性患者为58 例，女性患者为42 例，患者年龄18 ～83 岁，平均年龄(48.9±16.5)岁。对这些病例资料进行回顾性分析。所有病例资料均征求了患者及其家属同意。

1.2 方法

对影响疾病编码准确性的主要因素进行统计分析。第一，确定主导词。第二，于索引中寻找编码。找到以后，再将其在ICD-10 编码工具书的卷二类目表格中核对，确保编码准确。肿瘤编码需要具备两个编码，也就是性质编码+疾病编码。其中，性质编码要依据病理报告的主导词来进行查找，找到后，再在肿瘤表中查找疾病编码，在ICD-10的卷三中可完成这两个步骤，在ICD-10 的卷一中，可对这两个编码进行核对，看其是否正确。利用excell 对病例资料中的编码错误进行整理统计，建立数据库，根据影响因素总结改进对策。

2.结果

诊断书写不规范、主导词选择错误、编码员业务水平差和特殊疾病编码等，是导致疾病编码错误的主要影响因素。在各种因素中，诊断书写不规范占比较高，达到52.00%，与其他因素相比，差异显著(P ＜0.05)。

3.讨论

结合已有的文献研究来看，影响疾病编码准确性的因素主要如下：第一，临床疾病诊断和疾病分类名称存在差异。国际疾病分类属于分类法体系，每一种疾病都有对应的一个编码，但临床疾病诊断名称属于命名法体系，每一种疾病都有一个命名，要提高疾病分类准确性，就需要解决分类法和命名法的矛盾。第二，存在多个国际疾病分类字典库。随着医院的不断发展进步，医院患者数量和疾病种类不断增加，出于工作所需，医院会根据疾病的性质和部位，并结合ICD-10 疾病分类的轴心，来扩增编码。同时，还要对数据库的资料信息进行校正，保证数据的准确、统一。第三，临床疾病诊断信息错误填写。在患者治疗疾病的不同阶段，都会有各种因素影响疾病诊断的准确性。其中，医师的业务水平是最为重要的，如果医师对于ICD-10 国际疾病编码不够了解或了解不全面，就会影响编码的准确性。此外，疾病诊断书写的规范情况，也会对ICD 编码质量产生影响。第四，主要诊断选择的准确性。这一问题关乎到患者疾病治疗的各个环节，在选择主要诊断时，应选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断。第五，编码人员的因素。在医院中，不少疾病编码人员并非是医学专业科班出身，其对医学基础知识的了解不够全面和系统，而且，也缺乏丰富的临床经验对于病因、病理、解剖部位及临床表现等，只是有基本的了解，这也在很大程度上影响了疾病编码的准确性。

要想进一步提升疾病编码的准确性，就要从如下几个方面进行改进：第一，对诊断名称进行统一化、标准化。要在国际疾病分类编码基础上，构建完善的疾病命名和疾病分类的数据质量管理体系，全国使用统一的疾病编码数据库。第二，规范临床医师的诊断书写，书写内容应完整准确，字迹清晰，条理分明。如果诊断比较复杂，要将病因写在前症状写在后。如果疾病的症状是因疾病发展到特定阶段产生的，还要选择重要阶段表现为诊断依据。第三，正确选择主要诊断。患者就医的原因很多，有的患者的病情非常复杂，如果患者是因多种疾病住院治疗的，病案首页要填写一个明确的主要诊断。第四，提高疾病编码人员的专业素质。医院要以人为本，并结合疾病编码工作实际，有针对性地加强对编码人员的教育，为其提供学习、提升的机会。疾病编码人员自身也要积极主动地进行学习，不断掌握新知识、新技术及疾病分类进展情况，使自己的专业知识与技能都能得到持续提升。如果在疾病编码过程中遇到问题，各编码人员需要加强协作，与其他编码人员、医师等沟通交流，共同解决问题。第五，医师将国际疾病分类原则运用到日常工作中，改善主导词选择错误的情况。第六，编码人员要尽量避免过于依赖编码库，避免因医院ICD编码不全、维护不及时等，导致疾病编码出现错误。根据国际疾病分类ICD-10 编码原则进行编码，如果对临床诊断有疑问，要及时向临床医师进行询问，同时还要搜索相关资料，了解疾病的病情、病因和临床诊断方法，防止编码错误，并提高工作的效率和准确性。

综上所述，疾病编码能为医院管理、统计、临床医教研信息交流提供支持，也是医疗保险按病种付费的依据，与医院、患者、医疗保险等都有直接的关系。影响疾病分类编码准确性的因素比较多，应根据主要影响因素采取有效改进对策，切实减少编码错误，推动临床医疗管理工作不断发展进步。