朱微 王昭 党毓起（通讯作者）

（1 宁夏医科大学 宁夏 银川 750004）

（2 银川市中医医院 宁夏 银川 750001）

近年糖尿病患者数量逐渐增多，中国成为糖尿病患者第一大国。因血糖控制不佳导致的各类糖尿病并发症更是严重影响患者生活质量。其中糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）若不能及时治疗很容易导致视功能损害甚至失明，成为成年人主要致盲原因[1]。目前临床治疗该疾病的方法很多，如抗VEGF 治疗、激光光凝治疗[2]、玻璃体切割术治疗、糖皮质激素治疗等，治疗效果显著，但也存在其局限性[3]。祖国医学对糖尿病视网膜病变有悠久的探究历史和丰富的治疗经验。古人云：五运六气有所更，事态居民有所变。随时代变迁，如何在不同环境下运用及发展传统医学服务于人民健康成为每一位中医医师重要任务。余自跟随党毓起主任医师学习以来，在导师指导下积极探究祖国医学对本病的辨证论治。

纵观中医历史，各位医家对本病病名从不同角度有不同理解，较多见的有：（1）根据临床表现命名，若病患者出现视力下降、光线较暗时更加明显，如鸟雀般昏则无可见，则如金·刘完素《黄帝素问宣明论方·消渴总论》云：“又如周身热燥怫郁，故变为雀目，或内障、痈疽、疮疡”，称此病为“雀目”[4]；此病迁延不治导致失明，如张从正《儒门事亲集要》所言：“夫消渴者，多变聋、盲、疮、癣、痤、疿之类，皆肠胃燥热怫郁，水液不能浸润于周身故也”，称之为“盲”。（2）根据临床表现将此病归属于不同疾病范畴，如将视物昏蒙、变形则归属于《审视瑶函》“视瞻昏渺”范畴；如果出血量小进入玻璃体导致眼前黑影飞舞则可归属于《眼科金镜》“云雾移睛症”范畴；出血量大导致突发失明者可归属《证治准绳》“暴盲”范畴， 除此之外也可根据患者具体症状将其归属于“绿风内障”（《秘传眼科龙木论》）、“圆翼内障”（《证治准绳》）等范畴[5]。现代中医学者对此病命名也提出不同看法，有学者认为糖尿病眼病有其独特的发生发展规律、症状、体征，提出增加“消渴目病”这一病名[6]，另一些医家认为消渴日久损伤眼络、神光自内而闭导致眼病发生，故更名为“消渴内障”[6]。各家观点皆有据可循，病名的不断完善也体现着祖国医学顺应时代变化对疾病更深入的、动态的理解。

糖尿病视网膜病变诊断过程中除采用望、闻、问、切传统诊断方法，收集患者病史、症状、体征等资料，亦需借助现代检测仪器进行判断。现代辅助检查技术有眼底照相、OCT检查[7]、FFA 检查、超声检查[8]等，其中眼底照相简单易行可重复使用，较为直观的观察患者眼底血管、黄斑、玻璃体状态[9]；OCT 检查可量化黄斑水肿患者视网膜厚度，监测黄斑水肿并可识别玻璃体牵拉力，FFA 可确定黄斑毛细血管灌注情况[10]；超声检查可评估在玻璃体出血或其他介质浑浊时的玻璃体状态[11]。各类现代研究层出不穷，如血小板参数[12]、细胞因子（VEGF、IGF-1）[13]等均与本病有一定联系。以多种方法收集症状、体征、辅助检查等资料，综合归纳、分析、辨识患者状态，全局看待患者目病与全身病症的关系，由此选择或结合八纲、病性、病位、六经等辨证方式，准确诊断与辨证[14]。

临床诊疗过程中根据患者症状、体征及眼底镜检查可进行中医分期。早期：视力稍减退或正常，夜间视物不清明显，或伴目睛干涩，眼底见少量微血管瘤、散在渗出[15]；中期视物模糊或变形，眼底可见广泛渗出、出血，或见静脉串珠和IRMA，或可见黄斑水肿；晚期：视物模糊加重甚至暴盲，眼底可见玻璃体严重积血、眼底机化、新生血管形成甚至牵拉性视网膜脱落[16]。临床工作中多建议早期患者控制血糖、口服药物（如羟苯磺酸钙、明目地黄丸等）、抗VEGF 治疗等提高视力、减少渗出，中期、晚期患者根据症状及辅助检查选择进行激光光凝治疗、玻璃体切割术等治疗手段以快速、高效阻止病变恶化[17]。

在治疗过程中可采用内治、或内治与外治相结合、现代医学与祖国医学相结合的原则，为患者提供最佳治疗方案，以达到阴平阳秘的平衡状态。内治是通过内服药物调理脏腑、调和气血阴阳，使脏腑精气充沛、阴平阳秘、气血畅达[18]；外治是指通过中药熏蒸双目以益精明目[19]。笔者跟随党毓起主任医师学习过程中接触到很多消渴病目病患者，在党师指导下小有体会。下面就以一典型病例为例谈谈消渴病目病辨证论治体会。患者为王某，女，67 岁，2019 年8 月12 日以“口干乏力时作10 年，加重伴视物模糊2 月”为主诉来本院就诊，患者10 年前因口干多饮间作半年就诊于当地医院，诊断为2 型糖尿病，长期口服“瑞格列奈2m g、阿卡波糖50mg tid”，皮下注射“甘精胰岛素20U”以降血糖。空腹血糖控制在6.0 ～8.0mmol/L 之间。2 月前患者因饮食不节，出现口干多饮症状加重伴视物模糊，就诊于我院。刻诊：口干多饮，视物模糊，双眼干涩，乏力、食纳欠佳、腰膝酸软；夜寐不安；二便正常；舌暗淡，苔薄白，舌下脉络增粗，脉沉涩。自测空腹血糖9.8mmol/L，眼底镜检查示：左眼：渗出面积：0.3mm2，出血面积：0mm2；右眼：渗出面积：0.58mm2，出血面积：0m m2。两眼底均可见多个微血管瘤。根据患者症状体征，将此阶段非增殖期糖尿病视网膜病变称诊断为“消渴病雀目”。

病机：患者消渴病病史达10 年，阴虚燥热日久，耗津灼液导致眼睛干涩，营阴被灼导致脉络瘀阻[20]，眼底镜检查示眼底可见硬性渗出及静脉串珠样改变，也可认为是瘀血之征；阴虚燥热之邪终致肾阴虚损，精不得藏，气不得化，体内精液输布排泄失常，不能上行于目；病久伤及后天之本，脾虚不能运化水谷精微，眼目失于濡养[21]，故辨证为“脾肾虚瘀证”。

治疗方案：该患者患消渴病病程较长，久病者以补益脏腑精气、调节气血运行为主。此患者以补脾益肾、活血明目为主要治疗思路。给予“糖网合剂”（黄芪30g、川芎10g、枸杞子20g、炒白术20g、茯苓15g、当归20g，生地15g、天花粉15g、旱莲草15g、女贞子15g、赤芍15g、远志15g、酸枣仁15g），7 剂，每日1 剂，水煎服，分早晚2 次服用。配合外治法，以“大全宝光散”（生白矾6g，酒黄连6g，龙胆草6g，山茱萸5g，赤芍5g，当归5g，蕤仁5g，蝉蜕3g，甘草3g，杏仁3g，干姜3g）每日熏眼1 次，每次30min。同时嘱患者积极控制饮食、监测血糖、增加胰岛素每日用量至24U 以控制血糖。复诊3 周后患者诸证好转，视物模糊、眼干涩减轻，空腹血糖5.8mmol/L，眼底镜检查示：左眼：渗出面积：0mm2，出血面积：0mm2；右眼：渗出面积：0.13mm2，出血面积：0mm2。两眼底均可见微血管瘤数量减少。

中医认为诸疾致病因素不外乎“内因”、“外因”、“不内外因”，因此结合患者症状体征及辅助检查，准确辨证给予正确治疗方案的同时，患者自身调护也是十分重要的治疗环节。首先要让患者清楚糖尿病并发症的严重性及积极控制血糖的重要性，引起患者对疾病重视的同时帮助患者树立信心、保持积极乐观心态、调整生活习惯[22]。诊疗过程中重视辅助检查结果，内治与外调、中医与西医相结合方可达到理想治疗效果。