张小丽

（玉林市第一人民医院泌尿外科，广西 玉林 537000）

肾囊肿和肾结石均是泌尿外科的常见病。有报道称，约有1/5 的肾囊肿患者合并有肾结石[1]。对于肾囊肿合并肾结石患者来说，应尽量对其进行同期手术，将其肾囊肿和肾结石一并处理，以减轻进行分期手术给其带来的痛苦，同时也减少其治疗的费用，减轻其经济负担。目前，临床上常采用后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术联合微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）对肾囊肿合并肾结石患者进行治疗。在对此类患者进行后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术联合MPCNL 期间，对其实施有效的护理干预十分重要。本文主要是研究对接受后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术联合MPCNL 的肾囊肿合并肾结石患者进行优质护理的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009 年11 月至2019 年6 月期间我院泌尿外科收治的23 例肾囊肿合并肾结石患者作为研究对象。其病情均符合肾囊肿合并肾结石的诊断标准，均具有进行手术治疗的指征，且其均自愿参与本研究中。其中，排除存在认知功能障碍或沟通障碍、病历资料缺失或患有精神疾病的患者。在这23 例患者中，有男性17 例，女性6 例；其年龄为32 ～69 岁，平均年龄为（49.1±11.6 岁）；其病灶的直径为2 ～3.5 cm，平均直径为（2.8±1.2）cm；其中，单发性肾囊肿患者有7 例，多发性肾囊肿患者有16 例；单发性肾结石患者有4 例，多发性肾结石患者有19 例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对这23 例患者均进行后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术联合MPCNL，方法是：对患者进行全身麻醉，使其保持膀胱截石位。经患者的尿道、输尿管向其患侧肾脏内逆行插入F7 输尿管导管。将患者的体位改为侧卧位，垫高其腰部。在其腋中线髂嵴上约2 cm 处做一个1.5 ～2 cm的切口，切口皮肤，用止血钳顺着肌纤维的方向钝性分离肌肉组织，撑开腰背筋膜，打开腹膜后间隙。用手指向头端将腋中线近侧腹壁与腹膜后的脂肪进行钝性分离，分离出一腔隙，并向腔隙内注水进行扩张。完成上述操作后，向该腔隙内置入10 mm 的套管针（Trocar），充入二氧化碳，建立人工气腹。人工气腹建立完成后，先对患者进行肾囊肿去顶减压术，再于腹腔镜的直视下对其进行MPCNL。

1.2.2 护理方法 在围手术期，对这23 例患者均进行优质护理，方法是：1）术前护理。（1）心理护理。本研究中同时对患者进行两种手术，手术的时间较长，且手术风险较大，患者在手术前易出现焦虑、恐惧等不良情绪。为此，护理人员应在手术前与患者进行积极的交流，向其讲解手术的相关事宜，使其对手术有全面的了解，并耐心地回答其提出的问题，以解除其疑虑。对患者的心理状态进行评估，给予其有针对性的心理疏导，以缓解其不良情绪。指导患者进行深呼吸锻炼和肌肉的放松训练，以放松其身心，使其以良好的心态接受手术。（2）做好各项术前准备工作。在患者入院后，配合医生对患者进行全面的检查，了解其身体状况及有无手术禁忌证。对于合并有高血压的患者，遵医嘱为其应用降压药，将其收缩压控制在130 mmHg 左右，将其舒张压控制在85 mmHg 左右，以防其术中或术后发生出血。对于合并有糖尿病的患者，遵医嘱为其应用降糖药（胰岛素或口服类降糖药），将其空腹血糖控制在8.3 mmol/L 以下，以防其术后发生切口感染或切口不愈合[2]。对于存在肾脏重度积水的患者，在其入院后的1 ～2 d 内配合医生对其进行肾穿刺造瘘术。对于存在泌尿系统感染的患者，配合医生对其进行病原菌检测和药敏试验，并遵医嘱对其进行抗感染治疗，以防其术后发生尿原性败血症。2）术后护理。（1）生命体征监测。术后，严密观察患者生命体征的变化情况，若发现其出现面色苍白、腹胀、呼吸急促、皮肤湿冷、大汗淋漓、烦躁不安等情况，需及时向医生报告，并配合医生进行处理。注意监测患者体温的变化情况，以防其发生感染性休克。定期询问其胸部皮肤有无“捻发感”（出现捻发感表示患者的胸部皮下组织有气体积存）。若患者的胸部皮肤出现捻发感，需持续对其进行低流量吸氧，以促进其体内二氧化碳的排出，解除其皮下气肿。（2）引流护理及管道护理。注意观察患者尿液的颜色、性质和量，若发现其尿液呈鲜红色，表示其出血过多或存在活动性出血，需及时报告医生。若患者尿液的颜色较为清亮，可在术后第2 天将导尿管拔除，以防其发生尿路感染。在留置导尿管期间，妥善固定导尿管，保持导尿管的通畅，防止其扭曲、受压。详细记录患者24 h 的尿量，每天对其尿道口进行2 次护理（用复方茶多酚+ 温开水清洗其尿道外口）[3]。接受后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术联合MPCNL 的患者若术中出血量不多，无结石残留，则术后不必为其留置肾造瘘管。若其术中出血量较多，或有结石残留需接受二期取石术，则需为其留置肾造瘘管。对于留置肾造瘘管的患者，应采用高举平台法固定导管，防止导管脱落，并按时更换引流袋。注意观察引流液的颜色，并与导尿管引流液的颜色进行比较[4]。若肾造瘘管流出的液体颜色鲜红，应立即报告医生并夹闭肾造瘘管，以起到压迫止血的作用。按时更换敷料，保持伤口的清洁。对于留置腹膜后引流管的患者，保持引流管的通畅，防止其扭曲、受压。若腹膜后引流管24 h 内的引流液少于30 ml，可将其拔除。（3）疼痛护理。术后，注意观察患者有无胸部疼痛、肩痛、腹痛或上肢疼痛等症状，告知其出现此类症状是由于术后二氧化碳残留所致，通常于术后第二天就会缓解，让其不必过度紧张。在患者出现此类症状后，嘱其取半卧位，对其进行低流量吸氧，并嘱其家属对其疼痛部位进行适当的按摩，以减轻其疼痛感。（4）运动护理。术后，向患者说明及早下床活动的重要性（如能预防其发生下肢深静脉血栓和肺栓塞、促进其肠蠕动等），以提高其对下床活动的依从性。术后第二天，若患者导尿管引流出的尿液呈淡红色，且其肾造瘘管引流出液体的颜色较为清亮，可协助其在床上坐起。若其坐起后未出现头晕的现象，可协助其站在床缘边，然后让其扶着床缘缓慢行走，在此过程中要预防其发生跌倒。（5）并发症的观察与护理。①出血的观察与护理。多数患者在接受后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术联合MPCNL 后均会出现不同程度的出血。为此，护理人员应严密观察患者引流液的颜色和性质，定期询问其有无腰痛的症状。若患者引流液的颜色鲜红且伴有腰痛的症状，应用喂灌器反复冲洗其膀胱，防止血块在其膀胱内凝结，引起膀胱痉挛。若引流液在流出后很快变成糊状，且患者出现血压下降、心率加快、面色苍白、腹胀、呼吸急促、皮肤湿冷、大汗淋漓、烦躁不安等症状，应考虑其可能发生肾内大血管损伤，需立即报告医，并协助医生对患者进行检查和治疗。②感染性休克的观察与护理。尿原性感染性休克是接受后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术联合MPCNL 患者术后严重的并发症之一。导致患者术后发生尿原性感染性休克的原因有：术前患者的尿路感染未能有效控制；术中结石中的细菌及内毒素释放出来；术中的液体灌注压过高，引起返流性感染；术中损伤患者的输尿管，导致尿液外渗；术后引流不畅，发生尿路梗阻等。在手术结束后，严密观察患者生命体征的变化情况，特别注意观察其有无高热和寒战的症状。若患者出现高热、寒战、唇指发绀、大汗淋漓、躁动后转为抑郁、表情淡漠、反应迟钝或嗜睡、呼吸急促、血氧饱和度下降、尿量减少、心率加快、血压降低等症状和体征，提示其可能要发生感染性休克，需立即报告医生，并遵医嘱对其进行吸氧、补足血容量、控制感染等治疗。③腹胀、腹腔积液的观察与护理。接受腹腔镜下肾囊肿去顶减压术联合MPCNL 的患者术后发生腹胀、腹腔积液的原因主要是术中不慎划破其腹膜，在用冲洗液冲洗结石时其腹膜吸收了少许冲洗液，或其发生尿外渗。术后，注意观察患者有无胸闷、腹部隆起、腹肌紧张、膈肌上升、呼吸困难等症状和体征。若患者出现此类症状和体征，考虑其可能发生腹腔积液，应及时告知医生，并配合医生对其进行B 超定位下穿刺抽液术或引流术。（6）出院指导。对患者进行出院指导，告知其在术后1 ～3 个月内来医院拔除体内的双J 管，在术后3 ～6 个月内复查其双肾B 超。嘱其在出院后多饮水，不憋尿，勿进行剧烈运动，并注意观察其尿液的颜色，若出现异常情况需及时到医院就诊。

1.3 观察指标

观察这23 例患者术后住院的时间、结石清除的情况及术后发生并发症的情况。

2 结果

这23 例患者均手术成功，其术中的出血量较少，均未接受输血，其术后住院的平均时间为（6.3±1.2）d。其中，有19 例患者经一期手术后结石完全清除，其结石的一次性清除率为82.6%（19/23），有4 例患者经Ⅱ期MPCNL 后结石完全清除。术后，在这23 例患者中有5 例患者的胸部皮肤出现捻发感，经8 h 的吸氧治疗后其胸部皮肤的捻发感消失；有1 例患者发生尿原性感染性休克，经补充血容量并使用血管活性药物进行治疗后其休克得到纠正；有1 例患者发生出血，经输血及超选择性肾动脉栓塞治疗后其出血渐止；有1 例患者因发生尿外渗而出现腹胀的症状，在接受B 超定位下穿刺置引流术后其腹胀明显减轻。术后对这23 例患者进行1 年的随访显示，其病情均未复发。

3 讨论

肾囊肿合并肾结石在临床上并不少见。用后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术联合MPCNL 治疗肾囊肿合并肾结石的效果较好。在对患者进行该手术的过程中，需对其实施高质量的护理干预，以保障手术的顺利实施，降低手术的风险，减少其术后的并发症，促进其术后康复[5]。优质护理是近年来在临床上应用范围较广的一种护理模式。本研究的结果证实，对接受后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术联合MPCNL的肾囊肿合并肾结石患者进行优质护理能提高其手术的成功率和结石的一次性清除率，且能及时发现其术后出现的并发症并进行处理，促进其康复。