罗顺红 贺春华 向湘松 蒲 丹

（1.怀化市第一人民医院骨一科；2.怀化市第一人民医院手术室 418000）

足跟部等近踝处皮肤皮下组织少、血运差，跟骨骨折常合并有跟周的皮肤软组织挫伤和缺损，跟骨骨折术后也容易出现切口不愈合。因此该处软组织缺损一直是困扰骨科医师的难题。本人自2014年11月～2019年11月共收治此类病人28例,采用创面感染坏死病灶清除VSD加二期皮瓣修复,均取得良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组28例，男19例，女9例；年龄10岁-65岁，平均36.8岁。全部为跟骨骨折术后伴切缘皮肤坏死，骨、钢板外露。术后时间10天—2个月，平均20天。跟骨钢板固定并植自体骨20例、跟骨钢板固定并植已体骨8例。缺损创面位于跟外侧区19例、缺损创面位于跟外侧区及跟后区8例。

2 手术方法

2.1 手术方法

皮瓣切除采用顺逆结合法[1],对跟部创面感染坏死组织行地毯式清创，感染创面应取出内固定物，根据感染的不同程度行跟骨钻孔、开槽引流或咬除感染坏死病灶。用VSD覆盖，持续庆大霉素盐水冲洗，使用敏感抗生素，创面感染控制理想，改行近端带筋膜组织的逆行岛状腓肠神经营养血管皮瓣。如感染控制欠佳，再行VSD覆盖，直至创面感染控制理想，培养3次无细菌。

3 结果

28例患者术后随访4周—6年。住院天数22天一45天,平均23天。术后皮瓣全部成活，（四周可部分负重，六个月后全部负重）。感染控制无复发,足跟部外形恢复良好,耐磨擦,踝关节活动范围正常行走无疼痛,病人均恢复原工作。

4 讨论

4.1 腓肠神经营养血管皮瓣的血运丰富，质地优良，厚薄适中[2-3]。本组有13例将腓肠神经与足部皮神经吻合，经术后随访，皮瓣两点辨别觉为8～20mm。本组共有10例创面合并有足跟部空洞采用带筋膜皮下组织瓣填塞空腔，感染均得到控制，创面愈合，效果良好。此时腓肠神经营养血管皮瓣还具有以下优点：①更容易控制感染，用有血运的筋膜皮下组织瓣填塞空腔，能消灭死腔。②能更多地保留残存的跟底皮肤层及其部分痛触觉，恢复跟底软组织厚度。③填塞空腔的筋膜皮下组织瓣氧耗量较小，容易存活，抗压能力强。本组共有19例创面合并有足跟部空洞者，均采用带筋膜皮下组织瓣填塞空腔，感染均得到控制，创面愈合，腓肠神经与跟内侧或跟外侧皮神经吻合感觉恢复良好。

4.2 感染创面的处理：开放性骨折或骨折内固定术后创周组织坏死缺损常并发创面感染和跟骨骨髓炎。我们彻底的创面清理清除感染坏死组织及内固定物改用石膏外定，因为感染后创内内固定物也是异物、再者细菌在内置物周围形成一种伪膜不易清除干净这些都可能导致感染复发。术中使用创内高压脉冲冲洗能清洗干净那些器械不能到达盲区如创面深部、髓腔和蜂窝状的松质骨内。我们根据空腔的部位在切取的皮瓣周围相应位置带皮下筋膜组织瓣填塞缺损，因其带有深浅筋膜而具有更为丰富的血供抗感染能力更强，筋膜瓣易存活和方便切取。

5 结论

近端带筋膜组织的腓肠神经营养血管皮瓣治疗跟骨骨折术后皮肤软组织坏死感染并缺损的创面效果满意。