刘思南 张晓甦（通讯作者）

( 南京市中医院 江苏 南京 210000）

宫腔粘连（intrauterine adhesion or synechiae,IUA）是指各种原因导致子宫内膜基底层损伤而引起子宫壁部分或完全性的相互粘连，是严重危害女性生育功能的宫腔疾病[1-2]。其主要临床表现为月经过少甚至闭经、周期性腹痛、继发性不孕、反复流产等。任何宫腔操作都有可能导致宫腔粘连的发生，包括计划生育手术、子宫黏膜下肌瘤剥除术等等。继发性不孕是宫腔粘连最为严重的并发症，严重影响育龄期女性的身心健康。继发性不孕[3]是指既往有过妊娠史，而后有正常性生活，未避孕连续一年不孕者。《千金要方》有云：“妇人立身已来全不产，及断绪久不产三十年者”。祖国医学早有“断续”这一说法用来描述继发性不孕。随着宫腔操作次数增多，宫腔操作术后宫腔感染的发生，宫腔粘连发病率渐呈上升趋势，而因宫腔粘连所致不孕症及孕早期流产、胚停的发生率亦在逐年上升，一条治疗宫腔粘连致继发性不孕安全有效的方法，亟待探求。

1.病因病机

张晓甦教授认为宫腔粘连致继发性不孕症的主要病因病机是湿热瘀阻为标，肾虚为本。《竹林女科证治》有云：“求嗣之法，不越乎男养精、女养血两大关键。盖阳精溢泻而不竭，阴血时下而无愆，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育滋矣......女当养其血而平其气，使月事以时下，交相培养，有子之道也”。肾中精气充盛，天癸成熟，冲任气血调畅，男女生殖之精结合，种植于胞宫而成胎孕[4]。精血充盛、月经规律及良好的胞宫环境都是妊娠成功的关键因素。宫腔操作术时金刃器械直接损伤胞宫，肾精、冲任胞宫受损。一方面术后正气虚损，饮食起居失慎，易外感湿热之邪,湿邪阻滞气机，影响血液运行，血滞成瘀，不通则痛，临床表现为月经过少、周期性下腹痛。另一方面湿热缠绵、气血不通进而影响体内精液输布，由外感湿热之邪而渐成内生湿热，湿热瘀虚的状态最终影响正常月经来潮。张晓甦教授认为瘀血、湿热、肾虚三者相互作用，互为因果，湿热瘀虚的病理状态影响生殖之精的排出、结合、运输乃至胎孕在胞宫内的着床及发育。

2.治疗特色

2.1 以清利湿热、活血化瘀,兼以补肾调经为第一治则

宫腔粘连分离术后预防粘连再形成，恢复规律月经，改善子宫内膜容受性，适时调经促孕是治疗关键。张晓甦教授认为，湿、热、瘀、虚既是宫腔粘连致继发性不孕的致病因素，又是其病理产物。针对湿热瘀虚的病理状态，治疗以清利湿热、活血化瘀，兼以补肾调经为主要治则。粘连分离术后通过清利湿热，活血化瘀的作用，能改善胞宫胞脉的气血运行，减轻术后创面炎症反应，促进内膜增生修复，有利于恢复宫腔正常形态，减少粘连再形成。此外，通过补益肾气的作用，肾精充足，冲任气血调和，有利于恢复规律月经，形成规律排卵。同时能提高子宫内膜容受性，更有利于孕卵着床及生长发育。现代医学研究表明[5-6]，补肾活血类中药能改善子宫内膜环境，增加子宫内膜的容受性，对子宫内膜疾病起到治疗作用。许多中药种含有的植物雌激素，具有类雌激素的作用，能促进子宫内膜的增殖和修复，又能规避雌激素的副作用。张师结合多年临床经验，自拟基础方消积活血方，药用：赤芍、红花、桃仁、生苡仁、当归、川芎、三棱、莪术、川牛膝、补骨脂、鸡血藤、制鳖甲先煎、石见穿、香附、生黄芪。水煎煮400ml，1 剂/日。临床疗效颇著。

消积活血方基于桃红四物汤演化而来，以赤芍、红花为君，功专活血化瘀。三棱、莪术为臣，通行胞宫气血，助君药以消顽固之血瘀。生苡仁、蒲公英为佐，通过利湿健脾、清热解毒的作用，加强君臣之药效，消除炎性反应，促进创面愈合。同时以攻为用，巧用当归、桃仁、鸡血藤、石见穿等活血药物，养血活血，化瘀消癥、通经止痛。以妇科调经要药香附及血中气药川芎梳理气机以畅血行，止痹痛。制鳖甲软坚散结，能有效缓消粘连，减少粘连再形成。川牛膝、补骨脂及生黄芪补益肝肾，顾护正气以鼓邪外出。诸药同用，可达到清利湿热、活血化瘀,兼以补肾调经的功效，能有效改善患者湿热瘀虚症候，减少粘连分离术后再粘连形成，有效恢复规律月经。

2.2 四期调周，同中有异

张晓甦教授认为本病的治疗除减少防粘连再形成，恢复规律月经外，最重要的是促排卵，增加受孕机会，提高妊娠率与活产率。基于国医大师夏桂成教授补肾调周法的启迪，张晓甦教授以“天人合一、因势利导”的原则，形成自己特色的四期调周法，用以治疗宫腔粘连致继发性不孕。其以消积活血方为基础方，顺应月经周期气血阴阳的周期性变化临证加减，充分发挥中医药的特色。

是以行经期侧重活血清利，缓消粘连。经间排卵期侧重补肾促排，指导受孕。行经期是基础体温高温相与低温相交替变化的时期，此期重阳转阴，经血蓄溢冲任胞宫，治疗当以活血清利，祛瘀生新，基础方去三棱、莪术、石见穿，加活血养血益气之益母草、泽兰、太子参等。经后期基础体温处于低温相，结合阴长阳消的生理特点，治疗上当以滋阴养血，补养肝肾，促进卵泡发育为主，基础方酌情加滋阴养血之丹皮、丹参、女贞子、山萸肉等，经净后即服。经间期是基础体温低温相与高温相交替变化的时期，同时也是孕卵排出、受孕的关键时期，此期重阴转阳，治以补肾助阴，行气活血促排卵，基础方去三棱、莪术、石见穿，加行气、温阳之品如郁金、柴胡、鹿角霜、紫石英等。同时可借助B 超监测排卵，适时指导同房；经前期基础体温相对处于高温相，此期阳长阴消，治以补肾助阳，活血促经，基础方去三棱、莪术、石见穿，加补肾温阳之熟地黄、菟丝子、淫羊藿等。

2.3 中医辨证治疗与西医雌激素周期疗法相结合

在本病的治疗上，张师将妊娠作为最终目标，不盲目执着于中医药的作用，还注重雌激素的运用，中西医协同作用，将疗效最大化。雌激素能促进子宫内膜细胞的有丝分裂，促使子宫内膜基底层增生修复，促使子宫内膜裸露区域上皮形成，避免创面再次融合粘连[7]。周期性运用雌激素能使子宫内膜规律性增生及脱落，使之不相互重新粘连，从而起到改善月经量，恢复宫腔正常形态的作用，为后续良好妊娠做好基础准备。但是目前对术后雌激素的用量仍无定论。多数学者认为，雌激素的使用剂量与子宫内膜受损程度相关，大剂量的雌激素往往更能满足内膜修复需要，更有助于改善子宫内膜的容受性，治疗宫腔粘连疗效更佳[8-10]。但是也有研究指出，子宫内膜基底层遭受严重损伤时，过高剂量的雌激素可能会诱导某些纤维细胞因子的高表达，加重子宫内膜的纤维化，进而导致再次粘连的发生，反而不利于疾病的治疗与预后[11-12]，并且大剂量的运用雌激素亦会影响排卵功能。故张师根据患者病情，在粘连分离术后第5天起口服戊酸雌二醇（补佳乐）2 ～4mg/日，必要时加用地屈孕酮续贯，既有利于受损内膜的恢复，恢复规律月经，又不抑制排卵。

3.验案举隅

张某，29 岁，因“胚停清宫术后月经量少2 年，不避孕1年未孕。”于2018 年3 月12 日初诊。既往月经规律，15 岁初潮，5/30 天，量中色红，偶夹少许血块，无痛经。孕5 产0，前4 次人流终止，末次妊娠2016 年孕50+天因胚停行清宫术，术后出血3 日净，术后经量减少明显，约减少至原来的1/2，色黯，伴痛经腰酸，未予重视，不避孕1 年未孕。LMP：02.10，用约8 ～10 片卫生经（不满）。刻诊：经周第30 天 ，带下量多色黄，乳房胀痛伴腰酸，纳食可，夜寐安，二便调。舌红，有紫气，苔薄黄，脉细滑。妇科检查：外阴：已婚未产式；阴道：通畅；宫颈：轻度炎症；子宫：前位，常大，活动可；附件：双侧未触及异常。妇科B 超：子宫及双侧附件未见明显异常。经周第3 天性激素：FSH：6.80mIU/ml；LH：4.48mIU/mL；E2：16.65pg/mL。经周第22 天P：21.92ng/ml。男方精液常规未见明显异常。行输卵管碘油造影示：子宫腔呈倒三角形，内可见斑片状充盈缺损影，双侧输卵管显影良好，走形正常，对比剂伞端弥散良好，未见明确梗阻及积水征象。综上，患者目前诊断：中医诊断：（1）月经过少；（2）不孕症，证属湿热瘀阻；西医诊断：（1）继发性不孕；（2）宫腔粘连可能。遂行宫腔镜检查示：宫腔内见多处膜样粘连带，双侧输卵管开口清晰可见，遂予行宫腔镜下粘连分离术，术后予抗生素口服预防感染，术后第5 天起口服补佳乐2片BID，并予消积活血方清利湿热，调补肾精，14 剂内服＋外敷。二诊患者诉出血已净，见拉丝样带下，余无明显不适，BBT 升高2 天，舌红，苔薄黄，脉弦滑。遂予基础方去三棱、莪术、石见穿，加郁金9g、柴胡6g、鹿角霜先煎10g、紫石英先煎10g，共服7 剂；配合河车大造胶囊4 粒TID。三诊患者诉偶有小腹坠胀伴腰酸，BBT 升高11 天，基础方去三棱、莪术、石见穿，加熟地黄10g、菟丝子10g、仙灵脾10g、益母草10g、延胡索10g，5 剂口服。经1 周期治疗后患者自觉经量较前增多，调理4 个周期后BBT 见高温相18 天，查尿TT（+）。其后予中西结合方法保胎至孕三月，2019 年7 月足月顺产一子。

4.总结

宫腔粘连致继发性不孕的主要治疗方法为分离粘连，粘连分离术后减少粘连再形成，改善宫腔内环境，恢复规律月经，积极调经促孕。张晓甦教授运用中西医结合理论与多年临床经验相结合，从“湿热、血瘀、肾虚”的角度阐述宫腔粘连致继发性不孕的发生与发展，一方面预防粘连分离术后再粘连，另一方面结合女性月经周期气血阴阳的变化，适时促排卵，以消积活血方周疗配合雌激素周期疗法治疗宫腔粘连致继发性不孕，临床疗效颇著。