周江伟 金城锋 虞卫华

（浙江大学医学院附属第四医院 浙江 义乌 322000）

胆总管结石是肝胆系统常见疾病之一，其临床表现轻重不一，轻者可数年无任何临床症状，严重者可出现腹痛、寒战高热和黄疸，甚至合并血压下降及神经精神症状。目前国内外已有较多关于比较EST 联合EPBD 与常规EST 在治疗胆总管结石的疗效及安全性研究，但其结果报道不一。因此，本研究采用Meta 分析的方法系统评价两者的疗效与安全性，以期为临床决策者提供循证依据。

1.资料与方法

1.1 纳入与排除标准

①研究类型：随机对照试验；②研究对象：年龄≥18 岁、腹部影像学确诊胆总管结石且可行ERCP 的患者，凝血功能异常、胆管下段明显狭窄、合并肝胆胰系统恶性肿瘤、既往行EST 或EPBD 的患者除外；③干预措施：EST 联合EPBD 和常规EST；④结局指标：一次性结石取尽率以及术后胰腺炎、出血、穿孔发生率。

1.2 文献检索

以括约肌切开（sphincterotomy）、球囊扩张（balloon dilation）为中英文检索词全面检索Pubmed、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 数据库，检索时限均为建库至2019 年11 月。

1.3 文献筛选及质量评价

由2 名研究员独立进行文献筛选，提取数据，和评价文献质量。采用改良Jadad 量表对纳入的研究进行质量评估；总分1～3 分为低质量，4 ～7 为高质量。如遇分歧，由第三名研究员协助解决。

1.4 统计学方法

采用RevMan5.3 软件进行meta 分析。采用比值比（odds ratio，OR）为效应指标，各效应量均给出点估计及其95%可信区间（95%CI）。纳入研究间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.05），同时结合I2 定量判断异质性的大小。Meta 分析的检验水准设为α=0.05。

2.结果

2.1 文献筛选流程及纳入研究特征

初检文献1657 篇，通过文章标题、摘要、排除重复文献后，最终纳入23 项研究[1-23]，合计3904 例患者；通过改良Jadad 量表进行研究质量评估，低质量研究8篇，高质量研究15篇。见表1。

表1 纳入研究特征

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 一次性结石取尽率 共23 个研究，3904 例患者，固定效应模型 Meta 分析结果显示，差异有统计学意义[OR=2.37，95%CI（1.91，2.94），P=0.000]，在提高一次性结石取尽率方面，EST+EPBD 组优于EST 组，且漏斗图基本呈对称分布，表明发表偏倚可能性较低，见图1。

2.2.2 术后胰腺炎发生率 共22 个研究，3819 例患者，固定效应模型 Meta 分析结果显示，差异无统计学意义[OR=0.87，95%CI（0.63，1.19），P=0.37]，在降低术后胰腺炎发生率方面，EST+EPBD 组与EST 组无统计学差异，漏斗图基本呈对称分布，表明发表偏倚可能性较低，见图2。

2.2.3 术后出血发生率 共20 个研究，3619 例患者，固定效应模型 Meta 分析结果显示，差异有统计学意义[OR=0.33，95%CI（0.21，0.51），P=0.000]，在降低术后出血发生率方面，EST+EPBD 组优于EST 组，且漏斗图基本呈对称分布，表明发表偏倚可能性较低，见图3。

2.2.4 术后穿孔发生率 共7 个研究，1331 例患者，固定效应模型 Meta 分析结果显示，差异无统计学意义[OR=0.48，95%CI（0.17，1.33），P=0.16]，在降低术后穿孔发生率方面，EST+EPBD 组与EST 组无统计学差异，且漏斗图基本呈对称分布，表明发表偏倚可能性较低，见图4。

图1 两组一次性结石取尽率比较的森林图及漏斗图

图2 两组术后胰腺炎发生率比较的森林图及漏斗图

图3 两组术后出血发生率比较的森林图及漏斗图

3.讨论

随着内镜器械与技术的不断发展，ERCP 已成为治疗胆总管结石的首选方法。近年来，常规EST 与EST+EPBD 在治疗胆总管结石的疗效与安全性方面均有不断提升与改善，但两者仍各有优势与局限性。本研究结果发现，EST+EPBD 治疗胆总管结石的一次性结石取尽率方面优于常规EST，差异有统计学意义。对于联合组可以提高一次性结石取尽率，这与部分RCT研究结果相符，但2013 年Liu 等学者Meta 分析[24]提示此差异并无统计学意义，这可能与本研究纳入了近些年刚发表的研究，增加样本总量相关。术后胰腺炎发生率方面，联合组与常规组比较并无统计学差异，这与近期De 学者的Meta 分析[25]结果相符。虽早期研究表面单纯球囊扩张存在较高的术后胰腺炎发生率，但在球囊扩张前的小切开可以有效引导扩张力向胆管括约肌，有效降低对胰管的挤压，减少胰腺炎的发生率。本研究提示联合组可以显著降低术后出血发生率，虽其中纳入的18 项研究认为两者差异无统计学意义，2 项较大样本量研究认为有统计学差异，但合并效应指标后发现常规EST 组发生术后出血的几率更高，这与此前Liu 的研究结论相仿，部分原因可能是单纯括约肌切开术为求达到取石目的，存在较大切口、切口方向偏差、反复术中机械碎石、操作时间增加等因素。在术后穿孔发生率比较上，不仅各纳入比较的研究总体发生率均不高，且合并后的结果提示并无统计学差异。

综上所述，EST+EPBD 组与对照组相比，可提高一次性胆总管结石取尽率以及降低术后出血发生率；在术后胰腺炎、穿孔发生率方面，两组结果相似。