叶小强 齐辉（通讯作者）

（1 汕头大学医学院 广东 汕头 515000）

（2 北京大学深圳医院 广东 深圳 518000）

卵圆孔是胎儿时期的主要血流循环通道，通常在胎儿1 前自行闭合，如果3 岁后卵圆孔依然未闭合称为PFO。PFO 是比较常见的先天性心脏病，在成年人中占20%～25%。以缺血性卒中为TOAST 分型标准，通过影像学、心电图等常规检查未能找到病因的卒中叫作不明原因卒中（cryptogenic stroke，CS）[1]。CS 并发PFO 的几率较高，约占40%左右，大量文献报道，PFO 与CS 具有相关性，推测其发病机制是因反常栓塞造成，若右心房血液向左心房血液分流的先天性心隔膜缺失时，静脉血栓不能通过小循环过滤而直接由右心房流入左心房，导致大循环动脉栓塞[2]。介入封堵术对反常栓塞具有临床前期预防的作用，也是控制反常栓塞除药物治疗外的一种有效治疗措施。本研究主要分析介入封堵治疗对CS 合并PFO 患者的中期疗效，为临床提供新的治疗方案。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月—2018 年12 月就诊于北京大学深圳医院合并PFO 的CS 或TIA 患者共76 例，所有患者均行经食道超声心动图及右心声学造影检查确诊合并PFO，所有患者均具有手术指征，分别进入研究组（48 例）与对照组（28 例）。两组患者在年龄、性别、高血压、高脂血症等方面评分对比差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料对比

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）与不明原因卒中判断标准相符；（2）通过影像学等检查确诊为PFO；（3）76 例患者均有封堵术适应症；（4）年龄18 ～65 岁之间；（5）本研究通过医学伦理委员会审核同意，76 例患者及家属均知情同意。排除标准：（1）卒中原因明确，如：动脉粥样硬化、小动脉闭塞、自发性基底动脉环闭塞症、脑栓塞、脉管炎、主动脉夹层、凝血功能异常等；（2）其他原因引起，如：毛细血管扩张症伴肺动脉瘤等血液从右向左分流、自身免疫相关疾病、血液系统疾病等；（3）3 个月内出现过消化道疾病、颅内出血；（4）伴有心、肺、肝、肾功能等严重疾病；（5）无法配合检查与治疗。

1.3 方法

1.3.1 介入封堵治疗

患者平卧位，双侧腹股沟区消毒，右侧腹股沟区局麻满意，Seldinger 法穿刺右侧股静脉，置入6F 鞘管，沿鞘管置入多功能导管及导丝，依次通过下腔静脉、右心房、卵圆孔、左心房后置入左上肺静脉，根据术前超声测定卵圆孔直径选择合适的封堵器，交换输送鞘，将封堵器置入左心房，在左心房侧退出左盘，整体回拉，左盘紧贴房间隔后释放右盘，见封堵满意[3]。经胸心脏彩超证实封堵器在位，瓣膜活动无受限，无心包积液，释放封堵器，撤回所有手术装置完成封堵术，腹股沟穿刺口加压包扎24 小时。

1.3.2 药物治疗

研究组术中采用肝素钠（国药准字H32020612）静脉注射，剂量为100U/kg；术后给予阿司匹林片（国药准字J20130078，进口药品注册证号H20130192）口服（6 个月），剂量为100mg/d，及硫酸氢氯吡格雷片[药准字H20056410]口服（3至6个月）治疗，剂量为75mg/d。术后1 个月、6 个月、1 年、2 年进行心脏彩超及心电图检查。对照组给予单纯阿司匹林片、硫酸氢氯吡格雷片长期口服治疗，两种药物服用剂量同上。如果服药期间出现消化道、脑等重要脏器出血时，依照出血情况减小药物剂量或停药，同时到医院进行相关检查与治疗。出院后对两组患者进行电话随访，随访时间为（18.03±3.34）个月。

1.4 观察指标

随访观察研究组封堵器有无移位、房间隔残余分流、瓣膜启闭有无受阻、心律失常发作，观察两组用药期间有无出现凝血相关并发症，重点随访两组患者再发脑卒中或者TIA 发作情况。

1.5 统计学方法

应用统计学软件SPSS22.0 统计分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

研究组48 例患者均手术成功。两组患者均定期电话、微信或者来院随访，随访确定患者定期服药、有无胃肠道出血、皮肤瘀斑、有无脑梗或者TIA再发无明显差异。研究组在术后1个月、6 个月、1 年、2 年进行心脏彩超及心电图检查，无心房水平残余分流、静脉血栓形成、封堵器移位、脱落等情况，两组病例均未见心律失常发作。比较两组的CS 或者TIA 复发率，发现研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组缺血性卒中发生率比较[n（%）]

3.讨论

在受到惊吓、剧烈咳嗽、打喷嚏、大笑或其他类似 Valsalva 动作时,PFO 患者右心房压力在短时间内高于左心房压力，从而产生短暂性的右向左分流,存在于右心系统的血栓则直接进入左心系统进而出现动脉栓塞相关症状[4]。一项随访15年的前瞻性研究报道，接受PFO封堵术治疗组患者的卒中复发率、周围栓塞发生率明显低于单纯药物治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。另外，封堵器不同与卒中复发率存在相关性。文献报道，采用Amplatzer 法PFO 封堵器组卒中复生率显著低于药物治疗组（P＜0.05），但采用STARFlex 或Helex PFO 封堵器组与单纯药物治疗组比较差异无统计学意义[5]。

本研究结果显示介入封堵治疗对不明原因脑卒中合并PFO患者可有效减少卒中复发，同时介入封堵组未发现心律失常、封堵器移位、心包填塞、围手术期死亡等并发症，提示介入封堵安全可靠。而由于本研究样本量小，并且随访时间短，还需大量临床研究进一步论证。