江淑芳 张丽伟 狄佳 祝喜鹰（通讯作者） 戴玉芳 李雪梅 刘惕

（常州市第一人民医院感染管理科 江苏 常州 213003）

血液透析是目前临床上进行肾脏替代治疗的主要治疗方法，对于无法建立内瘘的患者，置入中心静脉导管作为血管通路是最佳的选择[1]。随着在临床的广泛开展，导管相关性血流感染的发病率呈上升趋势[2]长期留置中心静脉导管者由于频繁使用接头，使导管开口反复的暴露，容易使细菌从接头处侵入导管，易发生导管相关性血流感染，甚至引起全身感染危及生命[3]。美国疾病控制预防中心（CDC）认为，导管接口是导致导管内微生物定植的一个重要原因[4]。本研究通过两种消毒导管端口的方法进行消毒，探讨利弊，对其与降低导管相关性血流感染的关系进行了分析研究，现将研究结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择某院血液净化中心在2018 年10 月—2019 年9 月期间，以颈静脉置管进行维持性血液透析患者112 例，排除已存在局部和全身感染症状，或已合并严重心肺疾病及其他器官并发症者。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各56 例。

1.2 研究方法

观察组和对照组均参照2015 版的《血液透析用血管通路护理操作指南》的要求和流程进行规范操作[5]。两组采用不同的方法对中心静脉导管端口进行消毒：对照组采用无菌医用棉签蘸0.5%碘伏，以顺时针螺旋式消毒法分别对导管保护帽、管夹及管口消毒2 遍。检查导管夹子处于关闭状态，取下肝素帽，再次用棉签蘸取0.5%碘伏同法对导管端口消毒。观察组采用独立包装的0.5%碘伏棉片代替无菌医用棉签，分别对导管保护帽、管夹及管口消毒2 遍，确认导管处于关闭状态，取下肝素帽，再次用0.5%碘伏棉片包裹整个中心静脉导管端口处，采取正反揉搓法≥15 秒消毒导管端口。

选取的操作护士均为血液净化专科护士，对该研究的操作流程进行统一培训，并全部考核过关。两组患者穿刺点换药和封管方式均相同。穿刺点换药每周三次，均选用氯己定透明敷料。平时治疗后常规使用肝素进行封管，在每周末，使用尿激酶加肝素混合液进行封管（尿激酶100000 U加入生理盐水2mL 后加含12500U 肝素的注射液2mL 配制而成）。

1.3 观察指标

比较两组中心静脉相关性血流感染情况及满意度。

1.3.1 中心静脉相关性血流感染的发生情况 根据2013 年由美国疾病控制中心NHSN 颁布的诊断标准[6]：①不同时段抽血的2 套或多套血培养，所分离出的微生物为常见共生菌；②患者至少有以下一种症状或体征：③发热（＞38℃），寒战，低血压；症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。以上三个条件均须符合。

1.3.2 患者的满意度 科内讨论设计了满意度调查表，由两组患者根据自己的主观感受进行评分，总分为100 分，其中90～100 分为很满意，80 ～89 分为满意，60 ～79 分为不满意，＜60 分为很不满意。满意度=（很满意例数＋满意例数）／调查对象总例数×100%。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组性别、年龄、疾病种类、置管天数比较

112 例患者随机分为观察组和对照组，各56 例，其中男34例，女22 例，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，由于疾病种类中观察组多囊肾例数为0，因此采用Fisher 确切概率法进行检验，无统计量，仅有P值，见表1。

表1 观察组与对照组基线情况调查

2.2 两组中心静脉相关性血流感染发生情况比较

对照组中发生7 例感染，感染率为12.50%；观察组发生1例感染，感染率为1.79%；观察组感染率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.846，P=0.028），见表2。

表2 观察组与对照组感染率比较（%）

2.3 两组满意度比较

共收回满意度问卷调查表112 份，其中观察组共53 例满意，满意度为94.64%，对照组共41 例满意，满意度为73.21%，观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.532，P=0.002），见表3。

表3 观察组与对照组满意度比较[n（%）]

3.讨论

随着中心静脉置管在临床中的广泛应用，导管相关性血流感染的发生日趋上升，使临床医护人员面临更加严峻的挑战与考验。sherertz 等研究报道因中心静脉端口引起的污染率为33%～45%[7]。导管端口污染是中心静脉相关性血流感染重要的感染源[8]。有报道导管相关性感染发生率高达8.9%～16.9%，甚至达22.2%[9]。长期置管易引起管腔内血液中纤维蛋白原逐渐沉积，导管表面易形成一层纤维膜，成为微生物良好的寄生场所，促使穿刺点局部微生物沿导管表面向体内迁移，并进入血液不断繁殖，最终导致局部感染，严重时可引起全身感染[10]。而且导管接头为螺旋型，表面凹凸不平，部分血渍、病原菌等易残留在凹槽内。因此做好中心静脉导管的正确维护是保障血液透析患者安全的最重要环节。

研究显示观察组的导管相关血流感染率（1.79%）明显低于对照组的感染率（12.50%）。说明使用独立包装的0.5%碘伏棉片消毒效果优于一次性棉签蘸碘伏溶液。独立包装的0.5%碘伏棉片，一次性使用，减少了污染的环节。而无菌棉签一包20 支，启用后有效使用时间为24 小时，在使用中反复的打开，还需蘸取碘伏消毒液，环节较多，容易污染。而且棉签擦拭过程中可能会在管壁遗留棉纤维。另外用棉签蘸碘伏消毒，因护士的个人操作习惯及溶液液面的高低影响着蘸取碘伏溶液的量，过多既延长了待干时间，也有可能进入管路，给患者带来痛苦；过少又影响了消毒效果。碘伏棉片为统一包装，所含消毒溶液量适中。

中心静脉导管端口平面为0.5cm×0.5cm，螺旋扣长度0.6cm，碘伏棉片面积为3.5cm×3.5cm，消毒时能完全包裹住导管端口和螺旋扣，力量均匀的擦拭消毒15s，达到消毒最大化。棉片无纺布自身材质的多孔性也使碘伏易于溢出，与消毒平面无缝隙接触，使附着在接头表面的微生物去除，达到更好的消毒效果[11]。在临床使用的棉签实际消毒面积小，仅为0.15cm×0.15cm。直接作用于端口消毒力量相对较小，而且用力不均匀，在环形擦拭中，会有重复或遗漏。导管端口消毒的力量小而不均匀且无法用力将四槽处的残留物擦拭掉，达不到消毒的目的[12]。因此使用0.5%碘伏棉片具有提高消毒效率、增加摩擦面积、增加摩擦力度、减少纤维残留等优势[13]。

此外，我们要认真评估，了解患者及家属，结合具体情况，和患者及家属共同制订切合实际的、帮助改变不健康的行为。我们必须落实中心静脉血流感染预防五项措施，即手部卫生、穿刺导管时，提供最大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、选择最理想的置管位置及每日检查患者是否需要保留导管。本研究显示使用独立包装的0.5%碘伏棉片消毒导管端口的方法能减少细菌的定植，有效降低血管通路相关性血流感染的发生率。同时减少患者发生的不良事件和医疗费用，提高了患者的满意度，这一结果与周娟[14]等研究报道一致。