尾状叶肝癌射频消融治疗新进展

2020-11-25刘俊杰

临床肝胆病杂志 2020年11期

刘俊杰，谷昊

新疆医科大学第一附属医院肝移植腹腔镜外科，乌鲁木齐 830054

目前手术切除仍为尾状叶肝癌的首选治疗方案，但因其解剖结构复杂，使得手术的出血风险和难度较大[1]，并且它有双侧、多源性血供及多渠道静脉回流的特点[2]，易发生肿瘤转移而失去手术机会[3]，故被称为肝胆外科手术的“最后领域”。随着近年来射频消融技术(RFA)的发展及术中引导方式的进步，RFA成为治疗尾状叶肝癌的一种新方法，也可能是最有前途的替代方法[4]。现笔者将RFA治疗尾状叶肝癌的新进展综述如下。

1 肝尾状叶的解剖

肝尾状叶位于肝背部中央，被3个肝门及下腔静脉包绕，操作过程中损伤这些结构可引起严重的并发症，因此需要对这些解剖结构有清晰的认识。尾状叶的上界为静脉共干与下腔静脉主干的夹角，下界为肝脏脏面，游离在小网膜囊内，被小网膜及肝十二指肠韧带所覆盖；前界为肝横裂后缘(第一肝门)，背裂环绕下腔静脉，左界为脐静脉韧带沟，右界与肝右后段分界不清。Couinaud分段法以肝中静脉为界将尾状叶分为Ⅰ段(左侧部分)及Ⅸ段(右侧部分)[5]，也可将静脉韧带裂及尾状叶切迹作为尾状叶左右分界的标志，中间有尾状叶固有静脉走行，设计RFA入路时应避免损伤该血管[6]。

肝尾状叶是肝脏中唯一与左右肝动脉及门静脉系统共享血流的部分。尾状叶的静脉属于肝短静脉系统，其前上部的静脉血引流至上尾状部静脉，后下部的静脉血引流至下尾状部静脉，最终汇入下腔静脉。尾状叶肝蒂(门静脉三联)由一支动脉、数支门静脉及胆管组成，其中门静脉支的分布最为稳定，动脉支常分为左右两支且无偏侧优势，胆管系统变异较多，之间常有交汇。Kumon将尾状叶从结构上分为Spiegel叶、腔静脉旁部(Couinaud分段法：Ⅸ段)、尾状突三部分(图1)，现外科常采用此分类。Spiegel叶位于静脉韧带裂左侧，是尾状叶的左侧部分，位置恒定，其蒂常由左肝蒂发出，其中位于肝横裂与静脉韧带交汇处的最下支最为固定；腔静脉旁部在静脉韧带裂右侧，是尾状叶的中间部分，常环抱下腔静脉，其蒂常由左右肝蒂汇合处及主干发出；尾状突部是下腔静脉壁右侧与肝右后段之间的舌样突起，属于尾状叶的右侧部分，其蒂常由右肝蒂发出，常有小血管自尾状突汇入下腔静脉后壁。肝尾状叶与第一肝门左右肝蒂、脐静脉韧带裂、第三肝门之间存在的疏松结缔组织，被称为尾状叶前韧带，肝尾状叶与下腔静脉之间的结缔组织被称为尾状叶后韧带，两者于尾状叶上级汇合[7-8]。

2 尾状叶RFA的入路方式

现有经皮、腹腔镜、开腹三种射频入路方式。

2.1 经皮穿刺RFA 其穿刺路径有经右侧肋间入路、经前上腹入路、经背侧入路3种。(1)经右侧肋间入路：患者取左低右高位(图2a)或左侧卧位(图2b)，经右肝和狭窄的门腔间隙到达尾状叶病灶，不通过血管及胆道；(2)经前上腹入路：患者取仰卧位，通过肝左外叶及肝外间隙到达尾状叶(图2c)；(3)经背侧入路：患者处俯卧位或左侧卧位，RFA探针穿过竖脊肌、膈肌脚和腹膜后间隙进入尾状叶肿瘤(图2d)，注意避开下腔静脉，并嘱患者限制胸腔运动[9]。原则上所有腔旁及尾状突肿瘤均采用经右侧肋间入路，途经肝组织较厚且可避开Glisson鞘和右肝静脉，较为安全；Spiegel叶肿瘤穿刺常采用经前上腹入路，也可采用经右肋间入路，但经前入路穿过肝左叶与尾状叶的肝外间隙时，容易损伤门静脉、肝动脉和胃周血管。背侧入路主要应用于不适合行经右肋间入路及经前上腹入路的患者，不经腹部从而降低穿刺损伤的风险。

注：箭头指示为肝尾状叶外切迹；①为尾状突；②为腔静脉旁部；③为Spigel叶。

注：GB，胆囊；PV，门静脉；IVC，下腔静脉；箭头表示穿刺路径。

2.2 腹腔镜下RFA 腹腔镜RFA可能是治疗尾状叶肝癌的理想方法，甚至优于经皮穿刺[10]，腹腔镜技术可以缩短穿刺距离，更有利于肿瘤的暴露，直接观察病变以减少血管及胆道损伤的风险。Inamori等[11]报道了一种新的腹腔镜超声探头和前视凸面换能器用于腹腔镜RFA，可以借助探头轴上的导向槽，方便地规划穿刺路径，使其更为安全。 Ishiko等[12]报道了手辅助腹腔镜RFA技术治疗尾状叶肝癌的新方法，由于右侧尾状叶靠近IVC，穿刺风险往往较大，因此可在手辅助下解剖IVC和右尾状叶之间的短血管和结缔组织，同时射频过程中可抓住右尾状叶保持RFA针穿刺线远离IVC，避免热损伤及热沉效应。由于左侧尾状叶被小网膜和肝外侧段所覆盖，因此更难接近，尤其是伴门静脉高压时使得小网膜侧支血管生成，穿刺过程极易出血，因此也推荐使用手辅助技术打开小网膜以保证穿刺安全。

2.3 开腹术中RFA 开放性入路可获得不同的穿刺方向，然而开放性入路的缺点是对患者创伤较大，但术中RFA联合肿瘤切除术可作为肝癌经皮穿刺困难部位的替代治疗方法[13]。也可作为术中探查后发现无法切除时的应用手段之一。

3 术中引导方式的选择

3.1 常规超声、超声造影及增强CT 常规超声是肝癌消融最常用的影像引导方法，有实时和多平面成像的优点。由于尾状叶位置深在，易引起衰减，且肿瘤消融过程中产生的微小气泡可影响消融边界的判断，使得常规超声引导较为困难。超声造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)可以解决这个难题，它能更清楚地显示肿瘤边缘，并降低局部肿瘤进展的发生率[14]。CT引导显像清晰，术毕还可加做增强CT以确定肿瘤消融边界，但不具有实时观测能力。研究[15-17]表明CEUS较增强CT可以缩短检查和治疗时间，降低复发率，提高完全消融率及生存率。

3.2 超声融合成像技术 CT/MRI-US融合成像提高了尾状叶RFA的可视化程度，有助于了解肿瘤区域的三维关系。3D融合虚拟导航引导技术可在超声上显示术前通过CT规划的虚拟穿刺线，并可以从任意角度观察病灶，兼有实时观测及图像清晰的优势，使得消融更加精准。Hirooko等[18]报道了21例使用该技术治疗尾状叶肝癌的病例，仅1例局部复发，且没有严重的并发症，较为安全。

此外，超声与三维超声(US-US)融合成像可以同时评估消融前后的肿瘤边缘，并且超声叠加融合可以将术前肿瘤图像投射到消融后高回声区，从而评估消融范围是否足够，以降低局部肿瘤进展的风险。但由于三维超声图像质量较低，可能导致对消融高回声区的评估不准确，并且要求操作者在实时US图像中指定参考点或平面，具有一定挑战性[19]。

3.3 超声内镜(EUS)引导下的RFA EUS引导下的肿瘤消融已经取得了显著的进展，并在经皮穿刺难以成像或难以触及的部位获得了实验性应用，EUS提供了肝尾状叶RFA的通道，并且肝血管通路可允许高浓度化疗的输注，例如在EUS引导下使用门静脉化疗注射，以提高疗效和降低全身毒性。虽然EUS引导的肿瘤消融可能不是一线治疗，但它确实为困难或难治病例提供了额外的治疗选择，并且联合全身和全肝化疗可进一步提高肝癌患者的生存率[16，20-21]。

3.4 多探头立体定向RFA(stereotactic radiofrequency ablation，SRFA) 与传统超声或CT引导的RFA相比，SRFA可完成多个重叠消融区的三维规划并精确插入引导针，每个尾状叶肿瘤通常只需要一次治疗。此外，术中图像融合也可判断消融的范围[22-23]。

3.5 3D打印技术联合虚拟导航 3D打印实现了由三维图像到物理模型的转变，可在术前行模拟穿刺和在术中提供实时导航[24]。笔者的经验是极为困难的尾状叶肝癌穿刺空间狭小，多极针常只有一针的空间，因此确定进针的角度及位置至关重要，3D打印模型可以实现术前使用物理模型模拟穿刺，但现有尝试不多。

4 尾状叶RFA针的选择

尾状叶被3个肝门及下腔静脉包绕，单极RFA针常因热沉效应明显而导致凝固坏死不彻底，需进行多次重叠灼烧，消融所致的高回声区域可能会干扰再次定位和残余肿瘤的识别。多极针RFA的体积是单极针的3倍，可使肿瘤完全坏死，Hirooka等[25]报道多极针射频治疗尾状叶肝癌的2年无复发生存率较单极针更高，局部肿瘤进展率也低于单极针，多极针RFA可能是更安全有效的方法。Seror等[26]报道双针平行RFA特别适用于面积较大的肿瘤，但无更高级证据支持。

5 尾状叶RFA的疗效及安全性

本文汇总近十年文献(表1)，发现尾状叶肝癌的1年、2年局部复发率分别为2.4%～14.3%及2.4%～37.5%，首次完全消融率在82.3%～100%。严重并发症的发生率为0～11.1%；1年总生存率(OS)为81.2%～97.1%，3年OS为59%～86.6%，5年OS为44%～67.5%；1年无病生存率(DFS)为48%～92.6%，3年DFS为16.0%～44.4%，5年DFS为16.0%～33.3%，手术相关死亡病例仅1例，出现的严重并发症有血尿、肝脓肿各2例，血胸、需闭式引流的气胸、脓胸并感染性休克、手术相关胆囊炎、肝动脉假性动脉瘤、肝动脉破裂各1例。因此如何规避并发症和控制局部复发至关重要。

目前的研究[31-32]均表明RFA是治疗尾状叶肝癌的有效方法，但与非尾状叶肝癌相比，RFA治疗尾状叶肝癌的局部复发率较高，Liu等[31]发现肿瘤大小>2 cm是尾状叶肝癌消融后局部肿瘤进展的重要预后因素，而肿瘤数目是远处转移的重要预后因素。消融边缘不足(应消融至边缘外5 mm以上)是导致局部肿瘤进展的主要因素。热沉效应和消融路径选择困难常常导致消融范围不足，从而导致肿瘤局部复发，而局部盐酸灌注[33]、适当延长消融时间以及选择适合的术中引导和RFA针可增加完全消融的可能。

RFA术前行经动脉化疗栓塞术(TACE)可降低门静脉或肝动脉的热沉效应，增加消融的体积，TACE和RFA序贯联合治疗应用于尾状叶小肝癌是可行的[2,35]，但同时也有研究表明接受RFA的患者无论是否行TACE，其局部进展率相似。由于尾状叶动脉血管相对较细且为双侧多源血供，单纯TACE治疗尾状叶肝癌往往效果不佳。

在穿刺过程中明确的影像学引导及患者呼吸运动的良好控制可减少穿刺风险，也可使用人工腹水来避免热损伤及穿刺并发症，特别是在经前上腹入路穿刺时，人工注入的液体可在胃肠道与肝脏之间、左肝叶和Spiegel叶之间形成组织间隙，降低胃肠道及胆道的损伤概率并改善超声图像质量。射频结束时烧灼针道可限制穿刺点出血和肿瘤播散。

消融不全常有两种情况：(1)消融有残留。消融后需加做超声造影或增强CT，若有肿瘤残留尽可能术中发现，可补针消融节省费用。(2)瘤体较大，分期消融。肿瘤较大时应首选手术治疗，RFA对瘤体较大的肿瘤有消融时间长、费用高、完全消融率低、局部复发率高、重复消融致针道转移等劣势，若患者手术不可耐受，可局麻下分期消融，联合TACE序贯疗法将尾状叶血供栓塞后，分次完成消融，术后结合索拉非尼及免疫治疗，并密切随访。总之，RFA的优势是可重复性，术后的密切随访至关重要，若发现复发及残留可及时消融，若发现无法彻底消融首先考虑手术切除是否可行，次之可行TACE、放射治疗、放射栓塞及免疫治疗等其他治疗方案。

6 展望

现有的RFA治疗尾状叶肝癌的报道并不多，病例数较少，缺乏与其他方案的横向对比，大部分研究缺乏长期的预后随访，没有足够的患者来明确肿瘤局部复发的独立危险因素，但从现有报道来看，RFA具有微创、出血少、严重并发症少等优点，对肝功能欠佳、不能耐受全麻手术的患者也可适用，射频技术的进步也完全可以达到彻底消融病灶的目的，尾状叶肝癌RFA的技术难点源自其复杂的解剖结构和深在的解剖位置，术中引导技术的进步可能为穿刺引导困难的尾状叶肝癌提供更为安全精准的引导方案，从而降低穿刺相关并发症。鉴于尾状叶肿瘤是罕见的，小规模回顾性队列研究的数据可以用来建立治疗证据来对比手术切除和RFA治疗尾状叶肝癌的预后及安全性。