王素云 山西省晋城市晋城大医院

目前，国内医疗机制的改革进程不断加快，医疗基金得以快速发展，但各种类型的骗保行为依旧常有发生，给社会带来了诸多不良影响。医保基金的设置，本质上是为了优化人们的医疗环境，推动国内医保事业的健康发展。各类医院医保骗保行为的发生，将直接导致医保基金被非法挪用，很大程度上会降低公众对国内医保体系建设的信心。为此，为了推动国内医疗机制改革的顺利进行，应当加强对医院医保骗保行为的监管力度，杜绝医保骗保行为的发生。

一、医院医保骗保行为分析

(一)门诊患者倒药骗保行为

现阶段，国内的许多医院都存在门诊患者倒药骗保的行为，具体表现在以下几个方面：第一，许多门诊患者都没有采用实名制就医，即在门诊的时候，就没有使用自己的医保卡，也没有提供相应的身份证，而是盗刷别人的医保卡来完成就医，或者帮助家属取药。一旦门诊医生没有认真加以检查，那么便无法识别持卡人员的身份信息，进而导致骗保行为的出现。目前来讲，这种通过盗刷别人医保卡来实现就医的现象非常普遍。第二，医生工作站出现非实名制使用现象。一些医生在出诊的时候，经常会出现出诊医生与登陆医生工作站信息不吻合的状况，这一状况出现的原因主要是由于部分医务人员冒用医生工作站，这也容易导致骗保行为的出现。第三，医院收费不合理。在一些就诊的过程中，出诊医生没有采用实名工作方式，很容易在不了解患者上一次就医情况的状况下开药，许多时候会开出一些患者未曾用完的药物，一定程度上降低了患者就诊质量。在这一状况下，也容易出现没有根据的收费。第四，一些人员专门倒药骗保。当前社会上的一些人员，为了获取大量的非法收益，经常会出现一些倒药骗保的行为。在医院就诊的时候，经常可以发现门诊室和挂号处旁边，有一些倒药骗保人员在拉拢患者。这一现象的存在，直接给医保体系建设留下了重大隐患，有待于进行调整。

(二)住院患者的倒药骗保行为

除了门诊患者的倒药骗保行为以外，一些住院患者也存在倒药骗保的问题。第一，一些住院患者并非实名制就医和住院，他们出于自身利益的考虑，选择采用了亲属的医保卡就诊。在这个过程中，相关科室的医生并没有对患者的医保卡信息和身份信息加以核对，从而使得这一状况变得较为普遍。第二，许多医生没有实名制使用工作站。一部分实习医生或者护理人员，会出于工作需求登录其他医生的工作站，导致工作站使用者与所属医生的信息不相吻合。不少医院缺乏对医生工作站的重视度，经常会出现随意使用的状况。第三，医院住院，同样可能存在不合理收费的状况，主要体现为一些医生在为患者提供住院服务的时候，对于其中一些不可以使用医保支付的项目，并没有及时告知患者，导致患者后期还需要额外付费。第四，一部分患者存在分解住院的状况。在医保的相关规定当中，患者两次住院的时间间隔应当超过十五天，如果没有超过十五天，医院应当了解患者的实际状况，对于危重患者，应当及时安排入院。对于其他情况的患者，则需要在其第二次住院时问询相关的入院理由。但是在实际的住院管理中，一些医生并没有了解患者的真实状况，便允许患者在短时间内再次住院。

二、加强医院医保骗保行为的监管策略

(一)发挥卫健委在骗保行为打击中的作用

卫健委是卫生医疗体系的执法部门，其应当充分发挥自身的职能，针对倒药骗保行为采取有效打击措施。在打击骗保行为的时候，卫健委应当通过明察暗访的方式，了解各个医院的骗保问题，并展开突击检查，一方面可以了解患者的实际医疗状况，另一方面也可以准确打击医院医保骗保行为，督促医院按照规定迅速整改，营造良好的医保就医环境。同时，卫健委还应当联合医保局共同对倒药骗保行为进行打击。骗保行为属于医保卡的错误使用，应当受到医保局的科学管理。因此，卫健委应当与医保局共同打击各种倒药骗保行为。如果发现一些医疗机构存在严重的倒药骗保行为，还需要取消医保资格，确保医保基金得到准确运用。此外，卫健委和医保局应当完善医院的监督举报机制，鼓励民众在发现骗保行为的第一时间里进行举报，逐步改善医保就医环境。

(二)制定打击倒药骗保行为承诺书

在打击倒药骗保行为的过程中，医务人员属于最为重要的参与者，也正是由于医务人员的粗心大意，才使得不法分子有机可乘，导致了各类倒药骗保行为的发生。为此，在加强医院医保骗保行为监管的过程中，应当充分明确医院人员的医保管理意识，无论是就诊还是住院，都需要认真核对患者医保卡和身份证信息，只有确认无误以后，才能够安排就诊和住院。同时，医院也有必要开展综合培训，不断提高医务人员的职责认知，提升他们的道德素养，使得医务人员能够认识到打击倒药骗保行为的重要性，主动加强医保监管，配合相关部门工作的开展，共同完成对倒药骗保行为的严厉打击。为了确保医保骗保行为监管工作能够有效开展，还应当制定打击倒药骗保行为承诺书，由所有医务人员签字，进而明确所有医务人员的责任意识，引导他们践行承诺。

(三)实施实名制就医管理机制

之所以倒药骗保行为会频频出现，主要原因在于没有实施实名制就医管理机制。医院应当在新时期实施严格的实名制就医管理机制，在患者就诊时仔细核对患者身份信息，确保患者所持医保卡和身份信息一致。如果出现不符的状况，则需要要求患者提供正确的医保卡和身份信息，否则不能够进行就诊。如果患者存在特殊状况，由他人代为取药，还需要核实代办人的身份信息，要求代办人出示证明材料。在实施实名制就医管理机制的过程中，医务人员应当保持高度严谨性，不得出现工作懈怠，更不可以不核对患者的信息状况。

(四)做好医保使用宣传教育

在医保机制改革的过程中，我国采用了相当多的医保教育宣传措施，主要目的在于想要促使社会公众对医保行为形成准确认知，从而主动排斥各类倒药骗保行为。但从目前状况来看，我国医保使用宣传教育的整体效果并不是很好，倒药骗保行为依旧层出不穷。在这样的状况下，卫健委有必要加大医保使用宣传教育警示力度，创新医保教育宣传方式，逐步扩大医保警示宣传范围，让人们真正了解倒药骗保的危害，共同打击各类骗保行为，对违法分子形成强有力的震慑作用。

三、结语

总而言之，医疗保险基金安全是国内医保体系建设的基础所在，确保医疗保险基金得到合理使用显得尤为重要。我国应当坚决打击当前社会上所存在的倒药骗保行为，做好医院监管措施，提升医务人员的综合素养，落实实名制就医管理机制，形成完善的医疗监督管理机制，整体性加强医保体系建设，杜绝一切骗保行为的出现，共同打造良好的医保就医环境。