石迎迎，陈楠

作者单位：郑州人民医院药学部，河南 郑州450000

胰十二指肠切除术（PD）是普通外科最复杂、创伤较大的手术方式之一，且术前多数病人常有不同程度的营养不良，手术后容易发生胰瘘、胆瘘、出血、感染、胃潴留等严重并发症，导致住院时间延长以及治疗费用增加［1］。本例PD 病人患有慢性肾功能不全（CRF），慢性肾功能不全病人常存在营养不良、电解质紊乱，需限制蛋白质的摄入或磷酸盐来减缓CRF 的进程。临床药师根据相关指南和国内外文献，针对病人病情的变化，对营养方案的制定和实施提供个体化建议，并对病人营养支持治疗全过程进行药学监护。

1 病史摘要

男，74 岁，身高162.3 cm，体质量59 kg。因“阵发性左上腹隐痛不适半月余，加重5 d”，于2018年12月20 日入住郑州人民医院。病人半月余前无明显诱因出现阵发性左上腹隐痛不适，不伴畏寒发热、恶心呕吐、黄疸瘙痒，与进食无明显相关性，不伴腰背部放射痛，疼痛可自行缓解。5 d前病人自觉症状较前加重，疼痛发作较前频繁。查腹部超声示胰头部偏低回声，大小约37 mm×35 mm，界清，内见不规则管状结构，主胰管扩张，病灶似与主胰管相通；查磁共振胰胆管水成像（MRCP）示胰头异常信号伴胰管扩张，考虑胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN），未予特殊处理。病人为求进一步诊治入院。病程中，病人食纳一般，睡眠可，大便未诉明显异常，自诉小便量少，具体不详，近5 个月体质量下降约5 kg。

病人平素健康状况良好；否认肝炎、结核病史；否认糖尿病、高血压病史，有手术史，2009年于当地医院行右腮腺肿物摘除+面神经解剖术，术后病理示右腮腺腺淋巴瘤。否认食物、药物过敏史。查体腹平坦，腹软，左上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。入院后白蛋白33.1 g/L，前白蛋白214 mg/L，C 反应蛋白3.9 mg/L，血肌酐127 µmol/L，淀粉酶112 U/L，糖类抗原19-9：29.13 U/mL，糖类抗原72-4：18.26 U/mL，糖类抗原242：13.89 U/mL。尿常规：尿蛋白（+）；无痛超声胃镜：胰腺头部囊实性病变：MD-IPMN？混合型IPMN？主胰管及分支胰管扩张；萎缩性胃炎；十二指肠球部对吻型溃疡（A1期）。诊断为胰腺占位（头部，IPMN？）；慢性胰腺炎；十二指肠溃疡；慢性肾功能不全；右侧腮腺腺瘤术后。

2 营养支持治疗经过

病人入院后低脂半流饮食，同时口服肠内营养混悬液（TPF）500 mL，每天1 次。完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第7天（2018年12月26日）在全麻下行“腹腔镜胰十二指肠切除术”，中心静脉置管，手术顺利。术后密切注意生命体征：心电监测、动态血压监测、血氧饱和度监测，电脑血糖监测、吸氧、导尿、气压治疗。使用注射用头孢曲松钠2 g术前30 min静脉滴注预防感染；注射用艾司奥美拉唑钠40 mg，每天1 次静脉注射预防应激性溃疡；注射用帕瑞昔布钠40 mg 每12 小时静脉注射镇痛；吸入用异丙托溴铵溶液500µg+吸入用布地奈德混悬液1 mg，每天2次雾化保持气道通畅；同时进行补液支持治疗，以纠正水、电解质紊乱，防止局部及全身并发症。术后第1天，病人禁食少量饮水，并开始经中心静脉输注肠外营养（组方见表1）。术后第2天，开始低脂流质饮食，同时口服胰酶肠溶胶囊。术后第4天改为低脂半流饮食，同时口服肠内营养粉剂（安素）。但病人术后第4天血肌酐升至197µmol/L，调整肠外营养处方后病人血肌酐逐渐下降。术后第9天病人低脂半流饮食进食量约400 kcal，口服肠内营养粉剂（安素）15 勺/天，经口摄入能量约1 000 kcal/d，已达总能量目标需要量60%，于术后第10天停用肠外营养。术后第12天开始进食软饭，进食量约600 kcal/d，口服肠内营养粉剂（安素）15勺/天，经口摄入能量约1 200 kcal/d。病人术后恢复良好，生命体征平稳，白蛋白、前白蛋白等营养指标较术后早期较前明显改善，血肌酐明显下降（图1），于2019年1月10 日出院。临床药师在病人营养支持治疗过程中先后4 次对其营养方案进行干预及不断监护，见表2。

表1 “全合一”肠外营养液组方表（术后第1～4天）

图1 病人术后白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白以及血肌酐数值变化情况

3 讨论

3.1 营养筛查与营养评定 病人入院后临床药师使用营养风险筛查工具 2002（NRS 2002）［5］对其进行营养风险筛查，使用病人主观整体评估（PG-SGA）［6］量表进行营养评定。NRS2002总得分5分，有较高营养风险；PG-SGA 总得分15 分，病人重度营养不良，急需营养干预。NRS 2002均被欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）和中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）的指南推荐作为18～90 岁的住院病人筛查是否存在营养风险的工具，其基于循证医学基础，具有所需的信息易获取，方便快捷的优点。营养评定包括：血液生化检查、人体测量和人体组成测定、复合型营养评定工具（如PG-SGA）等内容［7］。PG-SGA 是美国营养师协会推荐的适合肿瘤病人营养评定的首选工具［8］，最新的ESPEN 肿瘤病人营养指南也明确提出：PG-SGA 等营养评定工具结合定性和半定量数据，能够得到综合的营养不良评分，更为客观、全面地反映肿瘤病人的营养状况。因此笔者使用NRS2002联合PG-SGA对该病人进行了营养筛查与营养评定。

表2 临床药师对营养支持治疗方案干预情况表

3.2 术后肠内营养开展的时机 根据2017《ESPEN围术期营养治疗指南》［9］，术后早期进食是安全的，营养不良、营养筛查高风险的病人以及严重术后并发症病人术后早期应补充人工营养，首选EN。病人术后第1 天少量饮水，第2 天开始低脂流质，第4 天过渡到低脂半流并开始口服肠内营养粉剂（安素）。

3.3 术后肠外营养支持方案分析 根据《成人补充性肠外营养中国专家共识》［10］，NRS2002≥5 分的高营养风险病人，预计EN 在48～72 h 内无法达到60%目标能量及蛋白质需要量时，推荐早期实施补充性肠外营养（SPN）。该病人入院后NRS2002评分5分，属高营养风险病人，所以术后通过补充性肠外营养增加能量及蛋白质的摄入量，减少或避免负氮平衡和喂养不足的发生。术后第1～4 天SPN 是管床医生组方，该组方总液体量1 260 mL，总热量1 350 kcal，非蛋白热量1 100 kcal，其中葡萄糖注射液供能600 kcal（150 g），脂肪乳注射液供能500 kcal（50 g），氨基酸62.5 g，糖脂比6∶5，非蛋白热氮比110∶1。根据CSPEN 指南［2］，需肠外营养支持的病人，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡型氨基酸溶液，对于需要肠外营养支持的外科术后病人，推荐在PN 配方中添加谷氨酰胺双肽。但考虑病人慢性肾功能不全，术后第4 天病人血肌酐明显升高，此时肌酐清除率为24.4 mL/min。谷氨酰胺双肽经肾脏排泄，对于慢性肾功能不全病人会加重肾脏负担，同时丙氨酰谷氨酰胺注射液药品说明书要求对于严重肾功能不全（肌酐清除率＜25 mL/min）的病人禁用。因此临床药师建议停用丙氨酰谷氨酰胺注射液，使用肾病专用型复方氨基酸9AA 500 mL。调整后SPN 总液体量1 160 mL，总热量1 211 kcal，非蛋白热量1 100 kcal，其中葡萄糖注射液供能600 kcal（150 g），脂肪乳注射液供能500 kcal（50g），氨基酸27.96 g，糖脂比6∶5，非蛋白热氮比245∶1。一价阳离子浓度88.8 mmol/L，二价阳离子浓度4.3 mmol/L，符合指南规定的一价阳离子浓度小于150 mmol/L，二价阳离子浓度小于10 mmol/L 的要求。该病人无糖尿病，因此6～10 g 葡萄糖加入1 单位胰岛素。渗透压约1 045 mOsm/L，经右颈内静脉进行中心静脉置管输注。无糖尿病病人葡萄糖输注速度应小于5 mg·kg-1·min-1，病人 59 kg，TPN 中含葡萄糖 150 g，输注速度至少为9 h。临床药师负责监护病人在使用肠外营养过程中的不良反应和并发症的发生。

4 总结

本例营养支持治疗中，临床药师参与整个营养支持治疗过程，结合病人血肌酐变化，通过调整病人术后肠外营养组方，病人血肌酐逐渐下降。另外通过评估病人营养支持效果和经口进食情况，及时建议医生停用肠外营养，增加口服胰酶肠溶胶囊（得每通）开始胰酶替代治疗。临床药师定期评估病人营养状况，根据病人病情变化及时调整营养支持方案，保证病人营养方案的合理性、安全性，在营养支持治疗中发挥了重要作用，对病人的治疗起到了积极作用。