刘懿，刘韬，冯静刚

作者单位：凉山州中西医结合医院外二科，四川 西昌615000

肝内胆管结石是胆道系统常见疾病之一，目前临床治疗以手术为主［1］；大量临床报道提示［2-3］，传统开放手术治疗该病存在术后结石残留率和并发症风险高、易反复发作等问题。近年来随着以胆道镜为代表微创腔镜技术不断发展成熟，经皮经肝胆道镜碎石取石术（PTCS）开始被广泛用于肝内胆管结石治疗，尤其适用于不愿或无法行开放手术人群［4］；但目前对于是否应一期完成PTCS仍无明确定论。本研究旨在探讨一期或二期PTCS 对肝内胆管结石病人疗效及安全性的影响，为手术方案选择积累更多循证医学证据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取凉山州中西医结合医院2015年1月至2018年8月收治肝内胆管结石病人114例，其中行二期PTCS 术74 例设为A 组，行一期PTCS 术 40 例设为 B 组；A 组中男性 21 例，女性 29例，年龄（41.80±5.29）岁，年龄范围为32～65岁，病程（3.72±0.95）d，病程范围为1～5 d，胆总管直径（1.40±0.56）cm，胆总管直径范围为0.2～2.3 cm；B组中男性23 例，女性27 例，年龄（41.64±5.26）岁，年龄范围为33～64 岁，病程（3.80±0.98）d，病程范围为1～6 d，胆总管直径（1.37±0.54）cm，胆总管直径范围为0.4～2.2 cm。两组一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 肝内胆管结石114例一般资料比较

纳入标准：①依据CT、ERCP及胆道造影确诊肝内胆管结石；②年龄范围为18～75岁；③凝血功能正常；④病人及近亲属知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。排除标准：①肝脏萎缩或纤维化；②肝胆恶性肿瘤；③Child-Pugh C 级；④心脑肝肾功能障碍；⑤严重高血压、糖尿病及冠心病，且病情难以控制；⑥拒绝手术；⑦精神系统疾病；⑧妊娠哺乳期女性。

1.2 治疗方法 B 组：采用一期PTCS 治疗，根据术前CT和胆道造影检查明确结石位置，选择合理穿刺路径；行硬膜外或气管插管下全麻，超声引导下完成经皮肝穿刺，继续置入导丝并扩大瘘管，将鞘管送入肝内胆管并建立通道，在将胆道镜插入至结石所在位置；对于小于鞘管直径结石采用取石篮取出，如结石直径较大则在碎石仪碎石后采用0.9%氯化钠将其冲出鞘管，术后常规置管引流；对于胆道狭窄者可先行胆道镜镜身扩张再碎石取石，术后放置支撑管引流3 个月以上；术后6 h 以上进流质饮食，常规给予抗生素2～3 d；对于发生结石残留者可经瘘道再行胆道镜探查取石。A组：采用二期PTCS治疗，手术操作与B组相同，首先行经皮经肝胆管引流（8F 导管），7 d 后再行二期扩张瘘道及胆道镜碎石取石术。

1.3 观察指标 （1）结石清除标准为术后4周影像学检查未见结石残留［4］；（2）记录手术时间、术中出血量及术后住院时间，计算平均值；（3）记录术后胆道出血、急性胆管炎等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件处理数据。计量资料以，表示，比较采用t检验。计数资料以例数及%表示，采用χ2检验。检验水准为α＝0.05。

2 结果

2.1 两组结石清除率比较 A组和B组结石清除率分别为85.14%（63/74），87.50%（35/40）；两组结石清除率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.120，P＝0.729）。

2.2 两组手术时间、术中出血量及术后住院时间比较 两组手术时间和术中失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组病人住院时间显著少于A 组（P＜0.05）；见表2。

表2 肝内胆管结石114例手术时间、术中出血量及术后住院时间比较/

表2 肝内胆管结石114例手术时间、术中出血量及术后住院时间比较/

注：与A组比较，aP＜0.05

组别A 组B 组t 值P 值例数74 40手术用时/min 65.56±14.40 63.40±13.72 0.777 0.439术中失血量/mL 24.73±5.10 26.07±5.87 1.269 0.207住院时间/d 8.97±2.30 5.22±1.74a 9.006 0.000

2.3 两组术后并发症比较 两组术后均未出现严重并发症，A 组胆道出血3 例，发生率为4.05%（3/74），B 组胆道出血7 例，发生率为17.50%（7/40）。两组经保守治疗均痊愈；B 组病人胆道出血发生率高于A组（χ2＝4.306，P＝0.038）。

3 讨论

肝内胆管结石病情相对复杂，病人往往合并胆管狭窄、慢性胆管炎症等，如未及时治疗可发展形成肝硬化门静脉高压甚至胆管癌，严重威胁生命安全［5］。近年来随着生活水平提高、寄生虫病发生率降低等影响，世界范围内肝内胆管结石发病率呈下降趋势，但我国病人人数并未数量并未见明显减少，且术后结石残余复发率反而提高［6］。部分研究报道显示［7］，PTCS 术后结石完全清除率可达85%以上，而术后并发症发生率仅为4%～10%，未见严重并发症出现，同时病人远期复发率为30%～50%；近年来多项报道证实［8-9］，一期PTCS 中采用液电或超声波碎石治疗肝内外胆管结石可获得满意疗效，但与二期手术相比是否临床获益更佳仍存在一定争议。

本研究结果中，两组病人结石清除率比较差异无统计学意义（P＞0.05），其中一期PTCS 碎石效果与以往文献报道基本一致，提示一期和二期手术治疗肝内胆管结石均可获得满意疗效。与传统开放手术相比，一期PTCS 具有医源性创伤小、术中出血量少及术后康复所需时间短等优势；同时在形成瘘道时间方面较二期手术更短，能够快速完成碎石取石操作难度，住院时间显著减少；本研究结果中，B组病人住院时间显著少于A组（P＜0.05），进一步证实以上观点。

已有研究表明［10-11］，肝内胆管结石手术过程中通过超声引导有效提高手术精确性，穿刺过程中能够避开血管、神经等重要组织，所建立经皮肝胆道镜取石入路更为准确安全；本研究中全部病人术后主要并发症为胆道出血，A 组病人出现胆道出血3例，发生率为4.05%，B组病人出现胆道出血7例，发生率为17.50%，B 组病人胆道出血发生率显著高于A 组（P＜0.05），说明一期PTCS 治疗肝内胆管结石术后胆道出血发生风险更高，应尽可能避免用于凝血功能和肝功能较差病人，但术后出现胆道出血病人经保守治疗均痊愈，亦提示一期PTCS 安全性仍值得肯定。笔者认为在条件允许和技术成熟条件下应首选超声引导下PTCS，在一期取石困难，如发生瘘道出血等问题时需立即停止手术并放置引流管，改行二期PTCS。

国外学者报道认为［12］，PTCS 操作受结石体积、数目及分布位置影响较小，较传统开放手术具有明显优势；而根据临床实践经验，笔者认为PTCS 手术适应证应包括：①一般情况较差，无法耐受肝切除或开腹胆道镜取石手术；②胆道手术后结石残留复发；③术后结石多次复发；④ERCP等手段难以彻底清除结石；⑤拒绝接受开放手术。同时对于生命体征波动较大、肝内胆管扩张＜0.4 cm、合并病变区域肝萎缩、凝血功能异常、腹水严重及怀疑癌变者均应避免使用［13-14］。考虑到结石残留和胆管狭窄是肝内胆管结石复发独立危险因素，在肝内胆管结石治疗中应重视对于胆管狭窄解除，存在胆道狭窄者可采用电子胆道镜镜身扩张后完成碎石取石操作，或行气囊导管逐步扩张［15-16］；本研究中共46例存在胆道狭窄病人经上述处理后效果良好。

综上所述，一期和二期PTCS 术用于肝内胆管结石治疗总体结石清除效果接近，其中一期手术可有效缩短术后住院时间，且安全性良好，更具临床应用价值。