韩冬，孙君隽，张超

作者单位：南阳市中心医院心脏大血管外科，河南 南阳473009

Stanford A 型主动脉夹层是心脏外科常见疾病之一，具有撕裂范围广、易累及多个脏器及导致全身严重炎症反应发生等特点，如未及时干预死亡率持续升高，严重威胁生命安全［1-2］。近年来A型主动脉夹层外科治疗取得长足进展，其中对于全主动脉弓置换病人在深低温停循环（DHCA）下行脑灌注是目前首选脑保护方式［3］，但在具体方案选择方面仍无明确定论，国内亦缺乏相关比较研究证实。本研究旨在探讨上腔静脉逆行脑灌注、顺行单侧脑灌注及改良顺行双脑灌注方案对行DHCA Stanford A 型主动脉夹层病人围手术期临床指标、神经系统功能障碍（ND）发生率及心率变异性（HRV）水平的影响，为临床标准脑灌注方案制定积累更多循证医学依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2011年 5月至 2018年 3月南阳市中心医院收治行DHCA Stanford A 型主动脉夹层病人共120 例，其中A 组（40 例）采用上腔静脉逆行脑灌注治疗，B 组（40 例）采用顺行单侧脑灌注治疗，C组（40例）采用改良顺行双脑灌注方案治疗；三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.1.1 纳入标准 ①符合《心血管外科》Stanford A型主动脉夹层诊断标准［4］；②病程≤4 周；③病人及近亲属知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.1.2 排除标准 ①术前神经系统功能障碍性疾病；②主动脉穿透性溃疡；③结缔组织病；④外伤性主动脉夹层；⑤造血系统疾病；⑥严重全身感染难以控制；⑦肝肾功能不全；⑧临床资料不全。

表1 深低温停循环（DHCA）Stanford A型主动脉夹层120例一般资料比较

1.2 治疗方法 全部病人均行静脉复合全身麻醉，游离股动脉后以肝素钠（3 mg/kg）完成全身抗凝；经股动脉插入供血管，右心房插入阶梯引流管建立体外循环；循环降温期间游离前纵隔、头臂干左颈总动脉及左锁骨下动脉；阻断升主动脉后切开主动脉根部，经左右冠状动脉开口顺行灌入心脏停搏液，经右上肺静脉完成左心减压引流；降温期间将病变升主动脉剪除，探查主动脉瓣病变情况后选择合理术式处理根部；剪取人工四分叉血管中部分主管后行连续袖套缝合并重建主动脉根部，间断灌注心肌保护液；待降温至肛温20 ℃时停循环并给予连续脑保护灌注，冰帽包裹头部置放，术中支架放入降主动脉并暴露起始部，吻合固定于支架近心端，并在左锁骨下动脉开口支架封闭处开窗；袖套缝合吻合四分叉血管主管与降主动脉内支架近心端，而分支则与左锁骨下动脉、左颈总动脉和头臂干完成端端吻合，主管另一端则与升主动脉根部吻合进行袖套端端吻合；吻合完成后恢复全流量并复温，右心房内引流，常规止血关胸；其中A 组病人在DHCA 期间行上腔静脉逆行脑灌注，即首先阻断上腔静脉后插管完成逆行灌注脑保护，灌注量设置为10～25 mL·kg-1·min-1，中心静脉压维持为20～25 mmHg；逆行灌注期间保证灌注量与下腔静脉流出量相等；左颈总动脉吻合完成后经其行顺行灌注，停止上腔静脉逆行灌注。B 组病人在DHCA 期间行顺行单侧脑灌注，即以带球囊15 F单一脑灌注管连接动脉供血管路，排气后球囊端置入右腋动脉和头臂动脉，以生理盐水充盈球囊后控制灌注流量为3～5 mL·kg-1·min-1；C 组病人在DHCA 期间行改良顺行双脑灌注，即采用前端2 cm 处附球囊双根15 F 脑灌注管经Y 接口连接动脉供血管路，排气后将球囊端置入左颈总动脉和头臂干动脉处，以生理盐水充盈球囊后控制灌注流量为5～8 mL·kg-1·min-1。

1.3 观察指标［4］①围手术期临床指标包括手术时间、脑灌注时间、体外循环时间、降温时间、复温时间、辅助呼吸时间、ICU 停留时间、术后住院时间及气管切开率；②TND 判定标准为出现吞咽障碍、偏瘫、癫痫及认知功能障碍等症状，但无神经定位、CT 或MRI 阳性体征，且出院时以上症状基本消失；③PND判定标准为出现多种脑卒中症状，CT或MRI检查可见阳性体征；④HRV 指标包括全部窦性R-R间期标准差（SDNN）、24 h 内每5 min 时段窦性R-R间期均数的标准差（SDANN）、24 h 内全部窦性R-R间期差值的均方根值（rMSSD）及24 h内两个相邻RR 间期互差＞50 ms 的心跳数所占分析信息间期内心搏数的百分比（PNN50）；⑤记录住院期间死亡例数，计算百分比。

1.4 统计学方法 数据分析选择SPSS 22.0 软件；其中计量资料比较采用方差分析，以表示；计数资料比较采用χ2检验，以%表示；P＜0.05 判定为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组围手术期临床指标水平比较 三组病人手术时间、体外循环时间、降温时间、复温时间及气管切开率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；C组脑灌注时间、辅助呼吸时间、ICU停留时间及术后住院时间均显著少于A组、B组（P＜0.05）。见表2。

2.2 三组ND发生率比较 C组TND发生率均显著低于A、B 组（P＜0.05）；三组PND 发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 三组术后 HRV 水平比较 B、C 组 SDNN、SDANN、rmSSD及PNN50水平均显著高于A组（P＜0.05），见表4。

表2 深低温停循环Stanford A型主动脉夹层120例三组围手术期临床指标水平比较

表3 深低温停循环（DHCA）Stanford A型主动脉夹层120例三组神经系统功能障碍（ND）发生率比较/例（%）

表4 深低温停循环Stanford A型主动脉夹层120例三组术后心率变异性（HRV）比较/

表4 深低温停循环Stanford A型主动脉夹层120例三组术后心率变异性（HRV）比较/

注：与A 组相比，aP＜0.05，SDNN 为全部窦性R-R 间期标准差，SDANN 为 24 h 内每 5 min 时段窦性 R-R 间期均数的标准差，rMSSD为24 h内全部窦性R-R间期差值的均方根值，PNN50为24 h内两个相邻R-R间期互差＞50 ms的心跳数所占分析信息间期内心搏数的百分

例数40 40 40组别A 组B 组C 组F 值P 值SDNN/ms 84.39±3.02 110.98±4.24a 123.79±4.57a 1010.145 0.000 SDANN/ms 127.25±7.80 107.48±5.20a 103.83±5.05a 168.046 0.000 rmSSD/ms 23.85±2.28 29.73±2.32a 31.09±3.36a 81.244 0.000 PNN50/%4.63±0.65 7.59±1.02a 8.10±1.13a 153.753 0.000

2.4 三组术后死亡率比较 A 组、B 组及C 组病人死亡率分别为2.50%（1/40），0.00%（0/40），0.00%（0/40）；三组病人死亡率比较，差异无统计学意义（χ2＝2.017，P＝0.365）。

3 讨论

DHCA目前被广泛应用于Stanford A型主动脉夹层病人全主动脉弓置换术中，以往报道显示，DHCA干预安全时限为45 min，但全弓置换术操作较为复杂，耗时更长，单纯DHCA术后极易出现神经系统并发症［5］；而针对这一问题国外学者首先提出DHCA期间复合式脑保护方案，以达到减轻神经系统功能损伤和改善临床预后的目的；其中以逆行和顺行脑灌注方案最为常用［6］。行DHCA全主动脉弓置换术后神经功能障碍发生与以下因素有关［7］：①缺血缺氧性损伤；②全身炎症反应；③缺血再灌注损伤；故积极有效维持足够血流灌注量，避免栓子入脑、快速稳定降低脑部温度及减轻全身炎症反应对于提高脑保护效果具有重要意义。逆行脑灌注方案即在DHCA 时将供血管插入上腔静脉，经静脉系统逆行完成脑灌注干预；理论上脑内静脉系统因无静脉瓣阻碍，行逆行脑灌注亦可实现脑部持续供氧和保证低温状态，同时在避免潜在微血栓进入脑内方面优势明显［8］。但近年来临床报道提示［9］，脑部灌注压与行DHCA全主动脉弓置换病人术后神经功能障碍发生率呈明显正相关；而为避免因脑内可能存在静脉瓣对于灌注量影响，逆行血流灌注过程往往给予较高灌注压。故术后神经功能损伤发生率居高不下。

顺行脑灌注方案可分为单侧和双侧两类，均具有操作简便，视野清晰，血流动力学更符合生理状态，可灵活调控灌注压和灌注量等优势［10］；其中单侧顺行脑灌注方案多于右腋动脉或头臂动脉处插管，可有效预防股动脉插管可能导致并发症，无须中断脑部供血即可完成手术，而这对于降低中枢神经系统损伤具有重要意义［11］。但主动脉夹层发生多起病急骤，术前无法进行完善脑血管造影检查，超过40%病人难以评估脑Willis 环完整性，单侧脑灌注下无法保证对侧充足灌注；此外腋动脉位置较深使得其暴露欠充分，操作过程中较易引损伤臂丛神经而引起单侧肢体运动感觉障碍，不利于术后早期康复和预后改善［12］。

本研究中所采用改良双侧顺行脑灌注方案在实施过程中通过带气囊导管完成头臂干和左颈总插管，进一步减少双侧插管操作步骤，降低插管深度控制难度，避免因内膜片翻转造成无效供血，脑部供血中断时间更短［13］；同时气囊应用还有助于预防吻合口渗血，降低术野清晰度。此外相较于单侧脑灌注，双侧脑灌注方案应用在避免因Willis 环不完整所致灌注不足风险方面具有优势［14］。

本研究结果中，C组TND发生率均显著低于A、B组（P＜0.05）；三组PND发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示DHCA期间改良顺行双脑灌注方案应用有助于预防Stanford A 型主动脉夹层病人暂时性神经功能损伤发生风险，但三种方案在永久性神经功能损伤诱发风险方面较为接近，仅逆行脑灌注术后出现2例，而顺行脑灌注术后均未出现，与以往报道结果相符［15］；同时C组脑灌注时间、辅助呼吸时间、ICU 停留时间及术后住院时间均显著少于A 组、B 组（P＜0.05）；B、C 组SDNN、SDANN、rMSSD及 PNN50 水平均显著高于 A 组（P＜0.05），证实Stanford A 型主动脉夹层病人行顺行脑灌注方案干预后脑灌注和术后康复用时更短，且更有助于降低心率变异性；其中双侧脑灌注在加快脑灌注完成和促进术后早期康复方面较单侧脑灌注更具优势，笔者认为这可能与该方案降温复温平稳，操作简便及视野清晰密切相关；但需要注意在夹层大面积导致弓部血管特别是左右侧颈总动脉同时受累者行上腔静脉逆灌注效果仍值得认可；此外如术前明确单侧颈动脉闭塞或多发粥样斑块形成，采用对侧顺行脑灌注方案已被证实可获得更佳疗效优势［16］。

综上所述，改良顺行双脑灌注方案用于行DHCA Stanford A型主动脉夹层病人可有效缩短脑灌注用时，加快术后康复进程，避免神经功能损伤发生，并有助于降低心率变异性，价值优于上腔静脉逆行和顺行单侧脑灌注。但鉴于纳入样本量不足、随访时间短、单一中心及非随机对照设计等因素制约，所得结论还有待更大规模随机对照研究证实。