温军祥，王雪，王敏，史有奎

作者单位：1潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊 261000；2潍坊医学院附属医院急诊科，山东 潍坊261000

急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvaricose upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠等）非静脉曲张性疾患所引起的出血，其中也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，主要表现为呕血和/或黑便，伴或不伴周围循环衰竭征象［1］。国外一项临床研究的系统评价显示：其年发病率为（19.4～57.0）/10 万，发病后7 d 再出血率为13.9%、远期复发率为12.2%、病死率为 8.6%［2］，30 d 总死亡率高达10.7%［3］。S100A12作为S100钙结合蛋白家族中的一员，在中性粒细胞和单核巨噬细胞中充分分泌，与晚期糖基化终末产物受体（RAGE）结合后，可以使因子κB 表达上调，促进炎症因子和黏附分子能够持续表达［4］，从而诱导多种炎性因子的表达，促进血管炎症反应［5］。目前已有国内外文献表明S100A12 与消化系统疾病（胃癌［6］、应激性溃疡［7］、幽门螺杆菌感染性胃炎［8］）的病情严重程度密切相关，并且对疾病的预后有预测价值。但到目前为止，对于S100A12 在ANVUGIB病人中的作用在国内文献中还未报道，因此，我们探索性地研究了S100A12 蛋白与ANVUGIB 严重程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2018年8月就诊于潍坊医学院附属医院，并且经急诊胃镜诊断明确的急性非静脉曲张性上消化道出血病人90 例。就诊时发病时间范围为3.0～24.0 h。根据急性非静脉曲张性上消化道出血严重程度进行分级，分为轻度、中度、重度。其中重度21 例，男性15 例，女性6例，年龄（68.24±8.20）岁。中度42例，男性26例，女性16例，年龄（68.48±10.36）岁。轻度27例，男性18例，女性9例，年龄（64.85±6.63）岁。按病因分类，消化性溃疡68例，服用拜阿司匹林17例，贲门撕裂综合征2例，胃黏膜脱垂2例，上消化道血管畸形1例。所有受试对象均经由本人或其近亲属签署相关知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 纳入标准 ANVUGIB 的诊断标准［9］：①症状和体征：若病人出现呕血和（或）黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、无尿、皮肤黏膜苍白、心率增快、血压下降及意识障碍等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血的诊断基本成立。②内镜检查：无食管、胃底静脉曲张的病人，并且在上消化道发现有明显的出血病灶，即可确诊为非静脉曲张性上消化道出血。③应避免将某些口、鼻、咽部或呼吸道等部位出血被吞入食管，或者服用某些药物（如铁剂、铋剂、中药制剂等）和食物（动物血制品等）情况误诊为上消化道出血。对可疑病人，必要时可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验以明确诊断。④临床资料齐全。⑤发病时间＜24 h。

1.3 排除标准 ①伴有全身严重感染；②入院前24 h 使用过止血相关药物；③全身系统疾病导致出血；④既往乙肝病史和（或）肝硬化病史；⑤胃底食管静脉曲张；⑥伴有结缔组织疾病并且口服止痛药引起的出血；⑦精神疾病；⑧合并严重的心、肺、肝、肾功能不全或脑血管疾病；⑨妊娠或哺乳期病人；⑩年龄小于18 岁的病人恶性肿瘤病人病史及临床资料不完整的病人；合并炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）合并下消化道出血。

1.4 分级 根据急性非静脉曲张性上消化道出血严重程度进行分级，轻度：失血量≤500 mL且休克指数为0.5，血红蛋白正常且伴有头晕症状。中度：失血量500～1 000 mL且休克指数为1.0，血红蛋白70～100 g且伴有晕厥、口渴或尿少症状。重度：失血量≥1 500 mL 且休克指数＞1.5，血红蛋白＜70 g 且伴有四肢湿冷、少尿、意识障碍等症状（休克指数＝心率/收缩压）［9］。

1.5 血清S100A12、血红蛋白水平检测 所有病人在入院后1 d（24 h 内）抽取空腹清晨外周静脉血5 mL，室温下静置2 h 后，用高速冷冻离心机（4 ℃，3 000 r/min，10 min）后，取上层血清，放入EP 管中，置于-80 ℃的液氮罐中保存备用，保存时间不超过4个月，采用ELISA 法检测血清S100A12 蛋白水平。S100A12检测试剂盒购买来自上海沪鼎生物科技有限公司，检验的操作步骤均严格按照试剂盒说明书进行操作。血红蛋白于病人入院后24 h 内常规采集外周静脉血，由检验科血液分析仪（希森美康XN1000）检测获得。

1.6 Blatchford 评分系统分值计算 收缩压：100～109 mmHg，1 分；90～99 mmHg，2 分；＜90 mmHg，3分。血尿素氮：6.5～7.9 mmol/L，2分；8.0～9.9 mmol/L，3分；10.0～24.9 mmol/L，4分；≥25.0 mmol/L，6分。血红蛋白：男性，120～129 g/L、1 分，100～119 g/L、3 分，＜100 g/L、6 分，女性，100～119 g/L、1 分，＜100 g/L、6分。脉搏：＞100次/分钟，1分。黑便：1分。晕厥：2分。肝脏疾病：2分。心力衰竭：2分。

1.7 Rockall 评分系统分值计算年龄：＜60 岁，0分；60～79岁，1分；≥80岁，2分。休克状况：a（收缩压＞100 mmHg，心率＜100 次/分），无休克，0 分；b（收缩压＞100 mmHg，心率＞100 次/分），心动过速，1 分；c（收缩压＜100 mmHg，心率＞100 次/分），低血压，3 分。有无伴发病：无，0 分。心力衰竭、缺血性心脏病（冠心病）或其他重要伴发病，2 分；肾、肝功能衰竭和肿瘤播散，3 分。内镜诊断：无病变，Mallory-Weiss 综合征（食管黏膜撕裂综合征），0分；消化性溃疡等其他病变，1 分；上消化道恶性病变，2分。内镜下出血征象：无或有黑斑，0分；上消化道有血液潴留，黏附血液凝块，壁内血管显露或喷血，2分。

1.8 统计学方法 采用统计软件SPSS 17.0进行分析。计量资料以表示，组间差异用Wilcoxon 检验，计数资料采用χ2检验，多组间比较采用F检验，相关性采用Pearson 等级相关分析。用受试者工作特征曲线（ROC）分别评价血清S100A12、血红蛋白及Rockall评分系统对中高危组ANVUGIB严重程度的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 急性非静脉曲张性上消化道出血90例一般资料比较

2 结果

2.1 三组一般资料比较 符合本研究条件，且临床资料齐全最终纳入本研究的病历共90 例。三组年龄、性别、体质量指数构成，是否合并高血压、糖尿病、血小板及是否有吸烟、酗酒等均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 三组血清S100A12 水平比较 轻、中、重度三组 S100A12 水平分别为（34.85±8.28）、（62.78±17.65）、（153.05±22.42）ng/mL，随着病情分级加重，S100A12逐渐升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 血清S100A12 与其他指标相关性分析 结果显示，血清 S100A12 与 Blatchford 评分、Rockall 评分呈正相关，与血清血红蛋白呈负相关，见表2。

2.4 低危组与中高危组指标比较 为进一步判断血清S100A12 对中高危病人的预测价值，根据Blatchford评分将研究对象分为低危组和中高危组。结果显示，中高危组S100A12值及Rockall评分较低危组明显升高，血红蛋白水平较低危组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 急性非静脉曲张性上消化道出血90例血清S100A12蛋白水平与其他指标的相关性

表3 各组间指标及评分水平的比较/

表3 各组间指标及评分水平的比较/

注：本样本含量不符合正态分布，方差不齐，用Wilcoxon 秩和检验

Rockall评分/分1.93±0.55 3.37±0.49 401.50 0.000例数50 40组别低危组中高危组t 值P 值S100A12/（ng/mL）15.53±4.22 92.87±47.00 378.00 0.000血红蛋白/（g/L）132.63±7.57 77.14±12.41 2016.00 0.000

2.5 血清S100A12 在中高危组中预测价值 为判断血清S100A12 在中高危组中的预测价值，对血清S100A12、血红蛋白、Rockall 评分分别用 ROC 曲线进行分析，结果显示，血清S100A12（AUC＝0.952）、Rockall 评分（AUC＝0.935）、血红蛋白（AUC＝0.823）。见图1。

3 讨论

ANVUGIB 为非静脉曲张性所导致的消化道出血性疾病，大部分是由急性胃黏膜病变、消化道溃疡以及血管畸形等疾病引起的出血，出血部位包括上消化道（食管、胃、十二指肠）以及胰胆管等等。其发病率逐年上升，加之该病发病急、病情危重、病人在短时间内会出现严重失血、失血性休克等，危及病人生命，所以，精准的病情评估，采取有效的治疗措施，就能够在控制疾病进展、改善预后以及降低后期病死率及其他并发症等具有非常重要的临床意义［10］。

图1 血清S100A12、血红蛋白、Rockall评分在ANVUGIB预测价值的ROC曲线分析

Rockall 评分量表系统是建立在多中心的大量住院病人在临床治疗过程中所收集到的数据，进而对其进行统计分析，最终确定出和疾病预后不良的相关因素，其评分系统主要包括：内镜诊断、出血、年龄、合并症以及休克情况等［11］。有研究已经报道［12］，Rockall 危险评分可用于 ANVUGIB 病人的预后评价。Blatchford 评分基于简单的临床与实验室数据，无须内镜检查，但其敏感度高，适合ANVUGIB病人在急诊以及基层医疗单位推广，在初次就诊时可快速准确地判定病人是否需要收住入院治疗（低危组无须住院治疗），提高了诊疗效率及床位使用率［13］。有研究发现［14］，Blatchford 评分越高，出血风险越高。近期研究认为［15］，较Rockall 评分相比，Blatchford 评分在预测上消化道出血病人病死率方面与Rockall 评分准确率相当，而在预测输血率、手术率方面则优于Rockall 评分。为了能够更加准确地评估病人出血严重程度，采取更加精准的治疗方案，本研究采用Blatchford 评分进行分级。彭琼辉等［16］认为，血红蛋白对 ANVUGIB 病人出血严重程度的评估有一定的价值。张建新等［17］认为，动态监测血红蛋白水平的变化对预测ANVUGIB 病人的病情有重要价值。因此，根据上述结论，说明Rockall评分、Blatchford 评分及血红蛋白在评估ANVUGIB严重程度方面具有重要的意义。

血清S100A12 主要在中性粒细胞中表达和分泌，参与许多炎症反应［18］。有研究认为［19］，胃肠道黏膜损伤所致的消化道出血中，主要的病理特征为血清炎性因子呈异常高表达状态。急性消化道出血病人中，大部分都伴有不同程度的炎症反应，因此，对病人血液炎症指标进行监测，有助于对病人的病情评估［20］。为研究血清S100A12 与急性非静脉曲张性上消化道出血严重程度的相关性，我们将ANVUGIB 病人分为轻度、中度、重度三组，三组S100A12比较，重度组高于中度组，中度组高于轻度组。相关分析显示，外周血清S100A12与Rockall评分、Blatchford 评分呈正相关（P＜0.05），与血红蛋白呈负相关（P＜0.05）。为了进一步研究S100A12 对中高危组ANVUGIB 的预测价值，根据Blatchford 评分分级，中高危组血清S100A12 水平值、Rockall 评分较低危组显著升高，血红蛋白水平值较低危组显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结合血清S100A12在ROC曲线下面积（AUC＝0.952），说明血清S100A12与ANVUGIB严重程度密切相关，可成为早期预测出血严重程度的一种新型辅助生化指标。要想进一步深入研究血清S100A12 与ANVUGIB 严重程度的关系，应从分子水平上阐明血清S100A12在ANVUGIB 发生、发展中的作用及机制，可能为临床评价及治疗提供更加精准的指导。

本研究从临床研究方面探讨了血清S100A12与ANVUGIB 严重程度的相关性。但由于当前数据来源也存在许多局限性，比如单中心数据的局限性，样本含量的局限性，所以，该研究结果可能只适用于当前的实践。希望更多的大样本多中心临床研究进一步证实上述结论。