靳慧平，甄莉

作者单位：山西医科大学第一医院（第一临床医学院）皮肤性病科，山西 太原030001

甲真菌病指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板和（或）甲床所致的病变。真菌直接镜检及培养为当前临床上甲真菌病诊断的金标准［1］，真菌直接镜检快速但阳性率低，真菌培养对实验条件技术等要求较高，溶甲涂片镜检阳性率高、但耗时长、需要通过远端修剪法采集靶甲及甲下碎片，对于近端甲下型，白色浅表型甲真菌病及甲板太短不能满足取材要求的情况限制了它的临床应用。

皮肤镜为近年来新兴的一种诊断工具，由于无创、便捷、即时的优点，皮肤镜在临床上的应用越来越广泛，已从早期的皮肤色素性病变扩展至肿瘤性、炎症性、感染性疾病以及附属器疾病的诊断及鉴别诊断［2-6］。当前国内外有关皮肤镜诊断甲真菌病的文献极少，为此我们在现有文献基础上对皮肤镜与溶甲涂片镜检之间的吻合度进行相关研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2018年12月就诊于山西医科大学第一医院皮肤性病科门诊拟诊为甲真菌病的病人120 例。纳入标准：①皮肤科副高及正高职称医师临床高度怀疑甲真菌病病人，年龄性别不限；②病甲临床表现为远端侧位甲下型与全甲毁损型。排除标准：①已确诊为甲真菌病；②有引起形似甲真菌病的其他皮肤病如扁平苔藓、银屑病、湿疹等；③就诊前曾使用抗真菌药物治疗，其中包括3月内口服及2 周内局部外用；④病甲表现为近端甲下型。所有受试者均签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 主要仪器 皮肤镜Dermat DERMOSCOPY-Ⅱ北京德麦特捷康科技有限公司；光学显微镜；10%氢氧化钾溶液；载玻片；盖玻片。

1.3 诊断标准 （1）综合国内外相关文献报道甲真菌病皮肤镜表现如下［7-10］：①锯齿状边缘型，镜下为位于正常甲与病变甲交界处的类似于锯齿状的结构，锯齿尖端指向甲近端。②纵向条纹型：镜下观为由指尖向根部方向延伸的纵向颜色改变线条，其长短不一，宽窄不均。③废墟样外观型：镜下观为甲板下大量的无定型碎屑结构，多见于增厚的甲板远端。④甲下出血碎片：甲板上毛细血管破裂所致的红褐色条纹。⑤颜色改变：大多数表现为黄色变，亦可见白色、黄色、褐色等改变。⑥甲增厚：表现为甲板不同程度增厚且大多合并污浊。⑦无光泽甲板：表现为不同程度的甲板混浊及失去光泽。其中锯齿状边缘、纵向条纹、废墟样外观为甲真菌病的特征性表现，可作为当前皮肤镜诊断甲真菌病的标准。（2）溶甲涂片镜检阳性（观察到菌丝孢子）即可确诊。

1.4 方法

1.4.1 皮肤镜检查 由经验丰富的皮肤镜医师对120 例病甲行皮肤镜检查，对各个皮损的皮肤镜图片进行整理分析，作出初步诊断并进一步统计总结。

1.4.2 溶甲涂片直接镜检 对临床拟诊为甲真菌病的120 例病甲（其中远端侧位甲下型72 份，全甲毁损型48份）均采用远端修剪法采集靶甲及甲下碎屑，将标本置于试管中，用滴管滴加1～2滴10%氢氧化钾溶液，于37 ℃软化24 h 后置于载玻片上，盖上盖玻片，轻轻按压盖玻片使标本压平压薄呈毛玻璃状，置于光学显微镜下观察，并记录结果。

将两种诊断结果进行比较，计算皮肤镜诊断的灵敏度、特异度及总符合率。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计分析软件对数据进行统计学处理，计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮肤镜与溶甲涂片直接镜检诊断结果比较临床拟诊断为甲真菌病的120 例病人中，经皮肤镜检查诊断为甲真菌病的共98 例，阳性率为81.7%。120例甲标本采用溶甲涂片镜检，其中108例检出真菌成分，阳性率为90.0%。皮肤镜对真菌的检出率低于溶甲涂片镜检，差异有统计学意义（χ2＝25.628，P＝0.021）。皮肤镜用于诊断甲真菌病灵敏度为87.96%；特异度为75.00%；总符合率为86.67%。见表1。

表1 甲真菌病120例皮肤镜与溶甲涂片直接镜检诊断结果比较/例

2.2 甲真菌病皮肤镜下表现 溶甲涂片镜检阳性的108 例甲真菌病的皮肤镜下表现：废墟样外观95例（87.96%）；纵向条纹型93 例（86.11%）、锯齿状边缘52例（48.15%）；甲下出血碎片27例（25.00%）；颜色改变108 例（100%）；甲板增厚108 例（100%）；无光泽甲108 例（100%）；团块状外观11 例（10.19%）；横向条纹型8 例（7.41%）。溶甲涂片镜检阳性的108 例病甲的皮肤镜下表现分布见表2。远端侧位型甲真菌病皮肤镜下特征与其他学者研究结果比较见表3。

表2 溶甲涂片镜检阳性的108例病甲的皮肤镜下表现分布/例（%）

表3 甲真菌病120例远端侧位型甲真菌病皮肤镜下特征分布率占比与其他学者研究结果比较/%

3 讨论

甲真菌病的患病率占自然人群的2%～18%，在所有甲病中高达50%［11］。近年来发病率仍在上升［12］，不仅影响病人的美观及社交活动，而且会成为公共场所的传染源，降低人类生活质量。当前真菌镜检和培养为甲真菌病诊断的金标准，真菌镜检为最常用的实验室检查方法，检出率易受标本量、取材技术及皮损分布的影响，假阴性率较高，真菌培养耗时长，且有些皮肤科尚未开展，这些因素均影响甲真菌病的阳性诊断率。溶甲涂片镜检是传统直接镜检的改良，它能够彻底溶解角蛋白及甲碎屑，充分暴露甲板内真菌，使真菌检出率明显高于传统镜检及培养。有研究报道阳性率可达97%［13］，本研究溶甲涂片镜检的真菌检出率为90%，与相关文献接近。将皮肤镜与溶甲涂片诊断结果进行比较，差异有统计学意义，认为皮肤镜对真菌的检出率低于溶甲涂片镜检，但两者符合率为86.7%，一致性较好，且皮肤镜对于甲病变未累及甲板游离缘及甲板太短不能满足取材要求时具有诊断优势，可作为临床上溶甲涂片镜检的补充。皮肤镜作为甲真菌病诊断的一项新技术，当前尚无明确的诊断标准，可能致实验存在漏诊，导致皮肤镜诊断价值低于溶甲，随着后续对皮肤镜的深入研究，可以更加明确皮肤镜对甲真菌病的临床诊断价值。

研究表明［8］纵向条纹为真菌侵袭甲板所形成的角蛋白、碎屑等长期在甲下形成的压痕，由于真菌侵袭甲板的范围不同，形成了锯齿状边缘外观。本次实验中几乎全部溶甲镜检阳性的标本中都可观察到纵向条纹，其中远端型多于全甲型，与国外学者Chetana 等［14］的研究相似。考虑是由于真菌一般沿远端向近端侵袭甲板，而全甲毁损多由远端甲下型发展而来［15］，随着角蛋白、细胞碎屑等的不断沉积，甲板增厚变色掩盖了这种条纹。废墟样外观为真菌侵袭甲板甲床产生的无定型的碎屑结构，它是真菌侵袭甲板的反应，Crignis 等［8］先前研究已经证明了废墟样外观与真菌侵袭的一致性，在本研究中废墟样外观几乎出现在全部甲真菌病甲中，部分溶甲阳性标本中未发现，可能是由于真菌侵袭程度较轻或者皮肤镜下征象与菌群种类相关。本研究仅于远端侧位甲下型患甲中可看到锯齿状外观，与之前研究结果一致［9］，有学者研究发现皮肤镜下锯齿状边缘可用于区别甲真菌病与外伤引起的甲剥离，后者皮肤镜下特征性表现为线状边缘［7］。

分析多位学者对远端侧位甲下型甲真菌病皮肤镜特征的研究结果，锯齿状边缘、纵向条纹为特征性表现。有些学者亦观察到尖刺状外观，与本研究不符，有待进一步深入观察。有学者在皮肤镜下观察到远端不规则中断表现，国外学者Jesus Silva等认为该模式对应于废墟样外观［16］。团块状外观、横向条纹为本次实验新发现的类型。我们认为横向条纹与纵向条纹的形成机制相似，两者均是真菌沿线状移动穿过甲板而形成的颜色改变线状结构，前者菌丝侵袭的起点为甲板远端前缘而后者为侧缘。团块状外观为大量真菌聚集侵袭甲板形成的团块状云雾结构，可能与真菌数量多、侵袭力强及机体抵抗力低等原因造成短时间内形成大量角蛋白、碎屑、鳞屑等有关。

综上所述，皮肤镜下观察到锯齿状边缘、纵向条纹、废墟样外观时可为甲真菌病的诊断提供依据，用于溶甲涂片镜检的补充。本次实验因取材限制，仅收集远端甲下型及全甲毁损型两种临床亚型，因此未能进一步研究不同临床亚型甲真菌病的同质组，本次试验未对比研究类似的非真菌病引起的甲病变的皮肤镜下表现，后续将扩大样本量做进一步的研究，以发掘皮肤镜更大的临床应用价值。