李彩红，杨 凯,2，周 碧，吴春根

(1.上海健康医学院附属第六人民医院东院放射科，上海 201306；/2.上海中医药大学中西医结合临床医学院，上海 201203)

患者女，68岁，突发上腹绞痛、腹胀伴频繁呕吐12 h；罹患高血压、2型糖尿病，15年前因“肝硬化、脾肿大”于外院接受“脾切除术”；无胃炎及胃溃疡病史。查体：腹部见手术瘢痕；上腹部压痛、反跳痛阳性，肌紧张明显，肝浊音界消失，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。实验室检查：白细胞计数升高，淀粉酶未见异常。腹部CT：胃腔明显扩张，伴大量内容物潴留，胃大弯处局部胃壁不连续(图1A)；肝内见树枝样低密度影(图1B)；肠系膜上静脉及脾静脉起始段内见气体影(图1A、1C)；小肠肠壁广泛水肿(图1D)，部分肠壁内多发小气泡影；腹腔内大量渗出物及多发游离气体影，腹腔积液。考虑上消化道穿孔伴门静脉系统多发积气、急性弥漫性腹膜炎。急行剖腹探查术+胃大弯切除术，术中见腹腔内大量胃液及未消化食物残渣；胃体极度扩张，胃大弯处见11.0 cm×6.0 cm×1.5 cm黏膜暗红色碎裂胃组织及15.0 cm×13.0 cm×2.5 cm网膜组织。术后病理：(胃大弯)胃壁全层血管扩张、充血伴出血、间质水肿，符合穿孔后改变；纤维脂肪组织(网膜组织)血管扩张、充血及出血。

图1 自发性胃破裂并肠壁和门静脉积气 A、B.不同层面轴位腹部CT；C、D分别为冠状位及矢状位腹部CT

讨论成人自发性胃破裂极为罕见，常见病因包括暴饮暴食后胃内压力骤增，张力过高，胃壁极度膨胀、变薄，胃壁全层撕裂导致胃破裂及老年人胃壁肌层退化、弹性减弱，在多因素作用下破裂。本病以急腹症为主要症状。腹部CT便于及时评估病情，主要CT表现：①胃内张力明显增高，伴大量内容物潴留，或明显积气、积液；若胃壁全层破裂且面积较大，CT可直接显示胃壁局部不连续；②肝内门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉内可见气体影，肝内门静脉积气可表现为典型“树枝样”低密度影；③可伴肠壁水肿及肠壁内积气，严重者可伴肠梗阻及肠缺血坏死；④腹腔内大量渗出物及游离气体，腹腔积液。本例胃破裂后胃液漏出，导致急性弥漫性腹膜炎，小肠肠壁受刺激出现肠壁水肿、肠黏膜受损及肠麻痹，胃肠道气体进入受损肠黏膜内，经毛细血管网进入门静脉系统内。腹部CT有助于及时诊断及治疗。