韩清梅，邝江莹，杜晗，田晓晨，石金虎，刘玉胜，邢小卫，孙蓉，鹿庆华

近年心血管疾病（CVD）、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和癌症等慢性非传染性疾病发生风险升高，已成为全球范围内的重大公共卫生问题［1］。且随着社会发展及人们生活水平不断提高，CVD发病率持续升高，已成为城乡居民死亡的首位原因［2］。但目前临床上比较重视CVD患者的抢救及治疗，对其预防及康复的重视不够，进而导致CVD反复发作，医疗负担持续加重。因此，针对CVD患者开展心脏康复/二级预防刻不容缓［3］。

2007年，美国心肺康复协会（AACVPR）/美国心脏协会（AHA）定义心脏康复为长期的综合计划，内容包括医疗评估、运动处方、纠正危险因素、宣教等［4］。在2014年，美国心脏病学会基金会（ACCF）和AHA联合制定的《心力衰竭治疗指南》中，将急性冠脉综合征（ACS）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者治疗后同时行心脏康复作为Ⅰ类推荐、B类证据［5］。近年随着临床对冠心病整体认识的加深，心脏康复已成为治疗稳定期冠心病及预防患者再发心血管事件的重要手段［6-8］。我国心脏康复虽起步较晚，但近年亦呈稳步发展趋势，且其与我国国情相结合后形成了独特的中、西医心脏康复模式。本文就目前我国心脏康复发展现状进行综述，以期为推动我国心脏康复的发展提供一定帮助。

1 心脏康复的概念

1.1 西医理论 西医理论认为，心脏康复是一项多学科综合干预的治疗措施，主要分为院内康复、院外早期康复及家庭康复三个阶段。心脏康复强调在评估患者整体情况的前提下，通过服药指导、运动指导、生活指导、心理干预、危险因素控制等五大处方来达到降低患者心血管事件发生率、再住院率及提高患者生活质量、使患者重获健康等目的［9］。

1.2 中医理论 中医学理论认为，CVD属于“水肿”“胸痹”“心悸”等范畴，发病之本为脏腑阳气亏虚，发病之标为痰浊、瘀血、水饮痹阻心脉，主要治疗方法有中药、推拿、针灸、气功、食疗、导引等，坚持急则治标、缓则治本的原则，以达到“未病先防”“瘥后防复”的目的［10］。中医学理论认为，心脏康复主要包括运动、药物、情志、饮食、中医外治、自然环境、生活起居、中医综合康复等内容。

2 心脏康复的三个阶段

心脏康复主要分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期康复三个阶段，分别对应急性住院康复期、院外早期康复、家庭康复［11］，详见表1。其中Ⅰ期康复主要是评估；Ⅱ期康复主要是帮助患者实施安全有效的运动计划，以使患者尽快恢复正常生活；Ⅲ期康复则为协助患者维持健康的生活方式，创造安全的运动环境，以防疾病复发［12］。

2.1 Ⅰ期康复 Ⅰ期康复又称急性住院康复期，指患者住院期间的心脏康复，时间多为1周左右，适用于8 h内无新发胸痛或再发胸痛的患者，病情稳定患者常于择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前或PCI后24 h内开始，病情不稳定者则可延迟至PCI后3～7 d［13］。Ⅰ期康复期间可通过监测C反应蛋白、红细胞沉降率等炎性指标及心肌肌钙蛋白I（cTnI）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、早期右房室瓣反流峰速与右房室瓣流速比值（E/FPV）等指标来预测患者心肺功能康复情况，该阶段主要强调冠心病症状的治疗及相关危险因素的宣教［14］。根据患者危险分层［3］（冠心病患者危险分层详见表2）及PCI时间不同，Ⅰ期康复程序有所不同［15］：（1）中、高危患者即多支冠状动脉病变或未完全血运重建、急诊PCI者，该类患者1周康复程序详见表3；（2）低危患者即择期PCI者，该类患者PCI后1～3 d康复程序详见表4。此外，低危患者因危险分层较低，术前就可以进行康复训练以增强心肺储备及运动能力，提高患者手术耐受力，促进患者术后恢复。

2.2 Ⅱ期康复 Ⅱ期康复又称院外早期康复，是心脏康复的核心阶段，其中运动康复是该阶段最重要的环节，一般为患者出院后1～6个月开始运动康复，行PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）者则常规于术后2～5周进行运动康复［13］；但需要注意的是，不稳定型心绞痛发作时、严重心律失常、高血压未控制〔静息收缩压＞160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或静息舒张压＞100 mm Hg〕、纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅳ级患者不适合进行运动康复。Ⅱ期康复内容主要包括危险评估、设计运动康复程序、纠正不良生活方式、指导生活及工作等，其中危险评估是重点，医务工作者主要根据患者危险评估结果制定个体化康复计划，以促进患者恢复健康［3］。心肌损伤标志物监测、超声心动图、运动负荷试验、运动无创心排量的监测、徒手6 min步行试验（6MWT）及心理评估等是Ⅱ期康复的主要监测指标，其中症状限制性心肺运动试验（CPET）的广泛应用使个体化康复计划更加精准［16］。

2.3 Ⅲ期康复 Ⅲ期康复又称家庭康复，指出院后1年至更长时间进行的心脏康复。Ⅲ期康复是Ⅱ期康复的延续，基本上可推荐所有CVD患者进行［13］，主要内容为定期社区复诊、调整药物、控制危险因素、健康咨询等，主要目的是使患者出院后能根据自身情况和医生开具的运动处方进行有效、适度的心脏康复训练，以防止疾病复发、恢复正常工作与生活［17］。

表1 心脏康复的三个阶段Table 1 Three stages of cardiac rehabilitation

表2 冠心病患者危险分层Table 2 Dangerous stratification of patients with coronary heart disease

表3 中、高危患者1周康复程序Table 3 One-week rehabilitation procedures for medium and high risk patients

表4 低危患者择期PCI后1～3 d康复程序Table 4 Rehabilitation procedures 1-3 days after elective PCI for low risk patients

3 心脏康复的五大处方

2015年，我国发布的《冠心病心脏康复与二级预防中国专家共识》［18］指出，CVD的心脏康复指以医学整体评估为基础，通过五大核心处方〔药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）、危险因素管理和戒烟处方〕的联合干预，为CVD患者在急性期、恢复期、维持期及整个生命过程中提供了生理、心理和社会的全面和全程管理服务和关爱。

3.1 药物处方 药物处方是心脏康复的保障，也是CVD患者的治疗核心，冠心病相关指南一致强调应充分使用有循证证据的二级预防药物［19］，主要包括以下几大类：β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、抗血小板药物及他汀类药物［3］。西药治疗既能减轻CVD症状、缓解患者不适，又能干预病机，改善患者预后。

中医学理论认为，CVD多与痰瘀互结、气血亏虚有关，因此其主要治疗原则为益气化痰、活血通络［20］，其经典古方包括补益心气类（保元汤）、益气温阳类（真武汤、苓桂术甘汤、参附汤）、益气养阴类（炙甘草汤、生脉饮）和活血化瘀类（血府逐瘀汤）［21］。目前中成药在临床应用较为广泛，如芪苈强心胶囊、心宝丸、芪参益气滴丸、通心络胶囊、麝香保心丸、养心氏片等。

3.2 运动处方 运动康复是心脏康复最经典的治疗方式，主要包括以下三个步骤：（1）准备活动，多为低强度有氧运动，以提高机体活动度、增强心血管适应性、预防不良事件，时间为5～10 min；（2）运动训练，以有氧运动为主，可增加抗阻训练、柔韧性训练；（3）放松运动，时间为5～10 min，以帮助机体逐渐恢复正常心率。运动康复以30～60 min/次、3～5次/周为宜［22］，详见表5。

中医运动康复基本原则为动静结合、刚柔相济、动静守恒、中和为度、立足整体、辨证施治［23］，以耐力运动为主，抗阻运动为辅，注重天人合一、调和阴阳，力求形神兼备、动静相和，以达到“养形、养神、养心”的境界［24］。目前，太极拳、五禽戏、八段锦、易筋经等传统形体运动在临床心脏康复中应用较为广泛。

3.3 营养处方 科学的膳食营养能有效降低冠心病发病风险。营养医师根据专业知识，帮助患者增强健康的饮食观念、选择健康食物，制定合理的饮食方案。一般建议冠心病患者增加多元不饱和脂肪酸和单一不饱和脂肪酸的摄入，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。在保证每日所需能量达标情况下，合理分配卡路里来源：糖类50%～60%、蛋白质15%、脂肪25%～35%，同时要增加纤维素的摄入［25］。

中医学理论认为，“医食同源，药食同根”，提倡饮食要肉少素多、五谷均衡，并以中药膳食为辅。根据患者体质差异、个体疾病特征辨证施用中药膳食，以达到调畅气血、平衡阴阳的目的［26］。

3.4 心理处方 CVD的发生、发展与心理因素相互影响，故心理支持在心脏康复中扮演着重要角色［5］。胡大一提出的“双心医学”强调，治疗躯体疾病的同时应关注精神心理问题，更好地遵循社会-心理-生物医学模式［27］。心理干预可降低患者应激程度，改善心理障碍，增强信心，提高康复效果。目前常用的心理处方主要包括认知行为疗法、正念放松疗法、心理咨询、冥想、药物治疗等［28］。若患者伴有抑郁、焦虑，应及时给予抗抑郁、抗焦虑药物治疗，从而有效改善患者预后［29］。中医强调形神合一的整体观念，注重精神调摄，主要有言语开导、清心静神、五志相胜、文娱移情等疗法［10］。

3.5 危险因素管理和戒烟处方 CVD的危险因素主要包括吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、超重和肥胖等。其中吸烟能刺激交感神经分泌儿茶酚胺，进而升高血压；致使内皮细胞功能损伤，诱发血栓形成，加重动脉粥样硬化；诱发心肌细胞凋亡，导致心力衰竭。戒烟属于一、二级预防，能有效降低冠心病发生风险，即治本；既往冠心病防治重点在二、三级预防，即治标。中医学理论认为，标本兼顾，阴阳俱调，方为上策［26］。

4 心脏康复发展现状

全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）研究数据显示，冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中和再住院发生率高达25%，此外存活患者中30%活动受限、30%无法正常工作、5%存在焦虑抑郁［30］。研究表明，心脏康复可使CVD患者猝死率降低37%，心源性死亡率降低26%～31%，全因死亡率降低15%～28%［3］；此外还可通过改善患者生活方式等手段而控制各种危险因素，以达到延缓疾病进展、降低不良心血管事件发生率及患者再住院率的目的［31］。尽管AHA/ACC已将心脏康复作为Ⅰ级推荐，但全球参与率仍较低。与国外相比，我国尚未形成系统的心脏康复模式，且干预性研究质量参差不齐。目前在运动康复领域，运动康复方式、流程及模式尚未统一；饮食、戒烟、职业康复、心理干预等领域研究报道较少，尤其对女性及需尽快重返工作岗位的人群关注度有限。中医心脏康复方兴未艾，尚处于试验阶段，循证证据不足，衡量标准不明确，且反馈评估机制缺乏［23］。

我国幅员辽阔、人口众多，经济文化发展不平衡，因此在全国范围内建成完善的康复体系仍有一定困难，原因主要有以下几个方面：

4.1 患者因素 目前，心脏康复研究多由医务人员开展，患者方面投入过少。有调查显示，90%以上患者表示愿意参与心脏康复并希望得到专业指导，但60%以上患者对心脏康复不了解［32-33］。对心脏康复的认知不足、存在误解、合并多种疾病或并发症、社会角色定位、吸烟等均是导致患者依从性差的原因［30］。

4.2 医护人员因素 心脏康复团队应包括心血管内科医师、心理咨询师、营养师、物理治疗师、护士［18］。但目前我国心脏康复主要由医生、护士主导，缺乏一个规范的完整体系。患者住院期间疾病信息大多来源于医务人员，其依从情况与健康知识水平呈正相关，医务人员对心脏康复的认知水平较低［33］、与患者沟通较少、不能很好地进行宣传和教育［18］均会对患者的治疗和康复造成负面影响［14］。

4.3 社会因素 医保系统的制约、社会及家庭支持系统的欠缺在很大程度上造成了患者对心脏康复的依从性差［4］。立足于我国国情，政府的大力支持对心脏康复的发展至关重要，通过纳入医保、扶持社区医院等措施来提高患者和医疗机构的积极性，从而推动我国心脏康复的发展［34］。

因此，可通过以下措施推进心脏康复：（1）提高患者参与心脏康复项目的积极性，将核心家属纳入患者心脏康复程序，加强延续性自我管理教育［30］；（2）提高医务人员对心脏康复的认知水平，设置合理化与个性化的康复项目，组建综合性心脏康复团队，为患者制定科学的个体化康复方案，以帮助其恢复健康［34］；（3）医院要完善相关技术支持，如利用登记数据进行定期质量控制及工作程序改进，完善临床路径管理方案等；（4）加强医保支持力度，减轻患者经济负担。

表5 运动处方的组成Table 5 Composition of exercise prescriptions

5 心脏康复的发展前景

《“健康中国2030”规划纲要》提出，“共建共享、全民健康”是建设健康中国的战略主题，核心是以人民健康为中心，转变服务模式，坚持预防为主、防治结合，中西医并重，构建整合型医疗卫生服务体系，提高健康服务水平［35］。CVD是目前严重危害人类健康的主要疾病之一，故临床不仅要强调CVD发病后的血管重建，更要强调全程化管理和二级预防［36］。

研究表明，心脏康复的开展可有效改善治疗前期缺乏预防、治疗中期缺乏有效干预、治疗后期缺乏管理的现状，从而降低冠心病的再住院率和死亡率［9，37］。但心脏康复是一个长期过程，绝大多数患者出院后基本与医院终止了服务联系，因此，在普及以医院为单位的心脏康复时，应重视可及性强、就诊压力小、费用较低的基层医疗机构（如社区卫生服务中心）的作用［14］。目前，我国还尝试性建立医院-社区-家庭慢性病连续性照护服务体制［38］，此外由政府主导、多部门合作、全社会参与的心血管病社区防治模式已逐步发展［39］。

欧洲心脏康复主要采用康复中心和社区相结合的模式，且产业链较为完善。但西医心脏康复需要专业团队完成，投入巨大，在起步较晚、人口众多、经济相对落后的我国开展较为困难［40］。故在借鉴西方医学的同时，应对我国传统医学深入研究，建立完善的中西医治疗体系，形成具有中国特色的中西医结合心脏康复模式。

6 小结

近年随着我国人口老龄化社会进程加剧及CVD发病年龄年轻化，带病生存患者数量急剧增长，而如何提高该类患者预后将是我国医疗行业面临的重大考验。心脏康复是以疾病为中心的传统医学模式向以患者为中心的生物-心理-社会医学模式的转变，其出现对改善CVD患者预后具有重要意义。但我国心脏康复的发展，首先需要国家卫生政策的大力支持，完善医保及转诊制度，使患者能积极地投入到康复训练中；其次，要形成一套完整的康复体系，组建多学科心脏康复团队，将心脏康复规范化、具体化；最后，我国心脏康复医学模式应充分结合国情，“西医为体，中医为用”，形成具有中国特色的中西医结合心脏康复模式。尽管目前心脏康复并未得到充分利用，但在不远的将来，其势必将成为一种不可替代的治疗手段。

作者贡献：邝江莹负责文章的构思与设计；韩清梅负责文章资料的搜集、整理并撰写论文；杜晗、石金虎负责论文的修订，田晓晨负责论文的质量控制，刘玉胜、邢小卫负责论文的审校，孙蓉、鹿庆华对本文整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。