郝潇，赵美，李树仁，荀丽颖，郝清卿，苑可心，谢悦陶，张倩辉，张飞飞

多数因胸痛就诊的患者为急性冠脉综合征（ACS），且首选心电图检查，其心电图多表现为2个相邻导联ST段抬高≥2 mm，但仍有30%存在冠状动脉急性病变的患者无法通过心电图检查识别而延误治疗。De Winter综合征是一种特殊类型的ACS，心电图表现为De Winter样改变。De Winter综合征患者心电图表现特殊，既往指南均未将其归类于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型急性冠脉综合征（NST-ACS）。《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》［1］指出，De Winter综合征可作为特殊类型的STEMI进行处理。目前临床尚缺乏对De Winter综合征患者临床特点及预后的研究，循证证据不足。本研究旨在分析De Winter综合征患者的临床特征及院内结局，以为其临床诊治和急诊处理提供一定的临床证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续筛选2018—2019年河北省人民医院心脏中心收治的De Winter综合征患者20例作为观察组，其中行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）17例、补救性PCI 3例，心电图表现为典型的De Winter样改变（见图1）；随机选取同期收治的急性前壁心肌梗死患者40例作为对照组，其中行急诊PCI 37例、补救性PCI 2例、溶栓成功后PCI 1例，心电图表现与《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）》［2］中的急性心肌梗死患者相似。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）急性胸痛发作，症状持续时间＜12 h；（2）接受急诊PCI/补救性PCI/溶栓后PCI；（3）入院后心肌坏死标志物（如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）升高。排除标准：（1）急性胸痛发作持续时间＞12 h者；（2）因拒绝行急诊冠状动脉造影和PCI而延误救治时间者。

1.3 方法 胸痛患者均于入院10 min内完成心电图检查，由两位以上心电图专职人员或心血管内科主治医师以上职称医师对心电图进行解读。

1.4 临床资料收集 记录患者临床资料〔包括性别、年龄、体质指数（BMI）、个人史（包括吸烟史、饮酒史）、心血管疾病家族史、既往史（包括近1个月内心绞痛发作、糖尿病、高血压）〕、实验室检查指标〔包括总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）、促甲状腺素（TSH）、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白、血小板计数、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、钾离子浓度、钠离子浓度、氯离子浓度、镁离子浓度、尿素氮、肌酐、肾小球滤过率、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇〕、胸痛救治时间节点（包括症状-心电图确诊时间、首诊-心电图确诊时间、症状-CK-MB峰值时间、门-球时间、心肌总缺血时间）、院内治疗〔包括急诊PCI、替格瑞洛、替罗非班、重组人脑利钠肽、依折麦布、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、螺内酯、呋塞米、依伐布雷定〕及院内结局。其中吸烟史为连续或累积吸烟时间＞6个月；饮酒史为饮酒时间＞5年，折合酒精量＞200 g/周，或2周内有酗酒史。院内结局包括主要终点事件〔死亡、心源性休克（Killip分级≥Ⅳ级）、心脏破裂、再发心肌梗死、恶性心律失常〕、次要终点事件〔心力衰竭（Killip分级≥Ⅱ级）〕。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 观察组患者男性占比高于对照组，年龄小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者BMI及有吸烟史、饮酒史、心血管疾病家族史、近1个月内心绞痛发作史、糖尿病病史、高血压病史者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 实验室检查指标 观察组患者白细胞计数、中性粒细胞分数计数大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者TT3、TT4、TSH、淋巴细胞计数、血红蛋白、血小板计数、CK-MB峰值、钾离子浓度、钠离子浓度、氯离子浓度、镁离子浓度、尿素氮、肌酐、肾小球滤过率、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 胸痛救治时间节点 两组患者症状-心电图确诊时间、首诊-心电图确诊时间、症状-CK-MB峰值时间、门-球时间、心肌总缺血时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.4 院内治疗 两组患者急诊PCI率及替格瑞洛、替罗非班、重组人脑利钠肽、依折麦布、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、螺内酯、呋塞米、依伐布雷定使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.5 院内结局 观察组患者心力衰竭发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者死亡率及心源性休克、心脏破裂、再发心肌梗死、恶性心律失常发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 两组患者入院后实验室检查指标比较Table 2 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups of patients after admission

表3 两组患者胸痛救治时间节点比较〔M（QR），min〕Table 3 Comparison of time points of chest pain treatment between the two groups

表4 两组患者院内治疗情况比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of treatment in hospital between the two groups

表5 两组患者院内结局比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of in-hospital outcome between the two groups

图1 De Winter样心电图表现Figure 1 ECG pattern of De Winter syndrome

3 讨论

2008年荷兰心内科医生DE WINTER等［3］通过回顾性分析其所在心脏中心收治的1 532例左前降支近段闭塞的ACS患者的心电图发现，30例未出现典型ST段抬高性超急性期心电图改变，故将该现象称为De Winter综合征。VEROUDEN等［4］选取1 890例急性前壁心肌梗死患者发现，35例患者心电图出现De Winter样改变，与典型前壁心肌梗死患者相比，De Winter综合征患者多为男性，年龄更小且总胆固醇更高。自2008年起，国内外多有De Winter综合征的个案报道，但关于其院内结局的研究相对较少，其院内院外风险尚不完全明确。

有报道显示，左前降支或其分支闭塞的患者出现De Winter样心电图表现的概率为3.4%［5］，该研究通过冠状动脉造影表现回溯心电图改变，而本研究通过心电图表现正向探索De Winter综合征患者临床资料和院内结局，可为该类患者的诊治工作提供一定的循证证据。

心肌细胞三磷酸腺苷敏感性钾离子（K-ATP）通道未激活是导致ST段抬高的原因之一。动物实验表明，对敲除了K-ATP通道基因的动物模型诱发急性缺血事件，结果其ST段未出现抬高［6］。DE WINTER等［3］研究亦表明，De Winter综合征患者前壁导联ST段多无明显动态演变。但在后续的研究和本研究随访中发现，多数患者出现了ST段动态演变，甚至出现后续ST段抬高。因此，K-ATP通道在De Winter综合征患者心电图改变中的作用有待进一步探讨。在犬离体心脏缺血再灌注模型中，经室壁单极电图（心内膜、M3、M2、M1和心外膜）显示中层心肌出现的特征性为De Winter样改变［7］。心外膜和心内膜，特别是心肌与心内膜交界处的细胞对缺血的敏感性不同，可能在这种心电图模式的形成中起重要作用。中层心肌细胞缺氧可能是De-Winter综合征出现的主要原因。本研究结果显示，观察组患者男性占比高于对照组，年龄小于对照组，结合上述结论表明，不同性别人群中层心肌细胞对缺氧的耐受程度是不同的，但仍需进一步证实，且可能随着年龄增长，中层心肌细胞对缺氧的耐受能力逐渐变化。但临床数据无法准确获取中层心肌电图，需进一步结合患者的冠状动脉造影结果和心电图演变进行探讨。

最新中国心血管病报告显示，2016年城市急性心肌梗死发生率为58.69/10万，农村为74.72/10万，而PCI患者病死率维持在0.23%［8］。因此对于在时间窗内的急性心肌梗死患者尽早开通罪犯血管十分必要。本研究患者均在入院后根据病情进行再灌注治疗和标准药物治疗，结果显示，观察组患者心力衰竭发生率高于对照组，主要终点事件发生率比较差异无统计学意义，且两组患者胸痛救治时间节点间差异无统计学意义，表明本中心可及时识别De Winter综合征并及时处理，而患者心力衰竭发生率高可能与诊断和处理延误无关；另外，本中心建立胸痛中心后，门-球时间虽已明显缩短，但心肌总缺血时间仍较长，考虑是院前处理、识别时间长所致。因此，未来胸痛中心建设需在缩短院内耗时的同时，积极向社会宣传胸痛的急诊救治流程，旨在提高群众的认识，缩短院前处理和识别时间，以改善患者预后。

本研究结果还显示，观察组患者白细胞计数、中性粒细胞计数大于对照组，提示梗死心肌局部炎症明显。国内急诊PCI多在中心医院进行，大部分基层医院尚不能进行急诊PCI，因此对于转运时间＞2 h的STEMI患者推荐尽早启动溶栓治疗。本研究观察组中有3例患者溶栓失败，故转运至本中心行补救性PCI，提示De Winter综合征患者可能对溶栓治疗不敏感，与XU等［5］研究结果一致，提示针对De Winter综合征患者应尽早启动急诊PCI，使患者最大获益。

综上所述，De Winter综合征患者以年轻男性较常见，且院内心力衰竭发生率较高，故临床可按照高危STEMI治疗流程进行处理，即尽快开通梗死的冠状动脉，恢复心肌灌注，但对转运时间＞2 h的患者仍应按照急性心肌梗死处理原则尽早给予溶栓治疗并尽快转运至有急诊PCI能力的中心医院治疗；但本研究并未对De Winter综合征患者的急诊冠状动脉造影结果及远期预后进行分析。

作者贡献：郝潇、赵美进行文章的构思与设计，撰写论文；李树仁进行研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；郝潇、荀丽颖进行数据收集、整理、分析；郝潇、郝清卿、苑可心进行结果分析与解释；谢悦陶、张倩辉、张飞飞进行论文的修订。

本文无利益冲突。