寇雨霏，赵华见，王清勇

高血压脑出血是严重威胁中老年人生命健康的急危重症之一，具有高致残率、高致死率的特点［1］。目前，临床主要采用药物保守治疗中小脑出血患者，临床医师常侧重于改善患者神经功能，反而对脑出血诱发的心理问题重视不足［2］。基底核区是高血压脑出血的好发部位，该部位位于大脑深部，与大脑重要结构毗邻。因此，基底核区出血除可导致神经功能损伤外，还会造成认知障碍［3-4］。研究表明，约35%的高血压基底核区出血患者发病后1年内发生抑郁［5］；部分患者出现认知障碍，表现为记忆力、计算力、理解判断力和执行力下降［6］。同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸代谢过程中产生的一种含硫氨基酸，其水平升高是心脑血管疾病的危险因素，可导致血管内皮功能损伤、血管壁增厚，进而增加动脉粥样硬化发生风险［7-8］。目前国内关于血清Hcy水平与高血压基底核区出血伴抑郁患者认知功能相关性的研究相对较少。本研究旨在探讨血清Hcy水平与高血压基底核区出血伴抑郁患者认知障碍的关系，以为其临床诊疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取中国科学院大学深圳医院（光明）神经内科2017年1月—2019年10月收治的高血压基底核区出血伴抑郁患者144例，均符合《中国脑出血诊治指南（2019）》［9］中的高血压基底核区出血诊断标准，并经颅脑CT检查确诊，且汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评分≥21分。纳入标准：（1）首次发病，出血量＜30 ml；（2）无手术指征；（3）意识清楚，生命体征平稳，可与他人正常交流；（4）病情平稳，复查颅脑CT显示出血量未增加。排除标准：（1）出血量大，或有脑疝倾向，需手术治疗者；（2）患病前即有抑郁情绪和认知障碍者；（3）既往有抗抑郁药物、精神类药物治疗史者；（4）严重精神异常，存在自伤行为倾向者；（5）入院前3个月内应用叶酸、维生素B12等影响血清Hcy水平药物者；（6）入院后发生再出血或新发脑梗死者；（7）存在社会、家庭等可能导致抑郁和认知障碍的其他因素者。根据简易智能精神状态检查量表（Mini Mental State Examination，MMSE）评分将所有患者分为认知障碍组59例（MMSE评分＜27分）和认知正常组85例（MMSE评分≥27分）。本研究已经中国科学院大学深圳医院（光明）医学伦理委员会审核批准，患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患者性别、年龄、血压、出血量、实验室检查指标〔包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、Hcy、空腹血糖〕等临床资料。其中出血量是患者入院时通过颅脑CT扫描图像评估而得，出血量=最大层面长×宽×层面数×π/6［10］。患者均于入院后抽取空腹静脉血4 ml，室温下3 000 r/min离心10 min（离心半径10 cm），静置60 min后分离血清；应用西门子Bayer ADVIA1800型全自动生化分析仪进行检测，采用酶比色法检测血清TC、TG、LDL-C水平；采用化学发光法检测血清Hcy水平；采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖，试剂盒购自上海科华生物科技有限公司，具体操作严格按照试剂盒说明书进行。其中，血清Hcy水平参考范围为 5.8～14.9 μmol/L。

1.2.2 瘫痪分级 患者均于入院后21 d评估瘫痪程度，具体判定标准如下：1级为肌肉可收缩，但不能产生动作；2级为肢体能在床上移动但没有抵抗力，不能抬起；3级为肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力；4级为肢体能做抗阻力运动但没有达到正常；5级为正常肌力［11］。

1.2.3 认知功能、抑郁评估 患者均于入院后21 d分别应用MMSE、HAMD评估认知功能、抑郁情况。其中MMSE内容包括定向力、记忆力、注意力/计算力、回忆能力和语言能力，总分＜27分表示存在认知障碍［12］。HAMD内容包括抑郁情绪、有罪感、自杀、睡眠状态等，总分≥21分表示存在抑郁［13］。

1.3 质量控制 以上评估均由同2位经过专业培训的神经内科医师分别单独评分，最终取平均分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验；高血压基底核区出血伴抑郁患者MMSE评分与其他指标相关性分析采用Pearson相关分析或Spearman秩相关分析；高血压基底核区出血伴抑郁患者发生认知障碍的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料、瘫痪分级及HAMD评分 认知障碍组患者出血量大于认知正常组，血清Hcy水平、HAMD评分高于认知正常组，瘫痪分级重于认知正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、年龄、收缩压、舒张压、TC、TG、LDL-C及空腹血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 相关性分析 相关分析结果显示，高血压基底核区出血伴抑郁患者MMSE评分与出血量、血清Hcy水平、HAMD评分均呈负相关（r值分别为-0.408、-0.564、-0.518，P值均＜0.05），与瘫痪分级呈正相关（rs=0.702，P＜0.05）。

2.3 多因素分析 以认知障碍为因变量（赋值：有=1，无=0），出血量（赋值：实测值）、血清Hcy水平（赋值：实测值）、瘫痪分级（赋值：1级=0，2级=1，3级=2，4级=3）、HAMD评分（赋值：实测值）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，出血量、血清Hcy水平和瘫痪分级是高血压基底核区脑出血伴抑郁患者发生认知障碍的影响因素（P＜0.05，见表2）。

表1 两组患者临床资料、瘫痪分级及HAMD评分比较Table 1 Comparison of clinical data，grade of paralysis and HAMD score between the two groups

表2 高血压基底核区出血伴抑郁患者发生认知障碍影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of cognitive impairment in patients with hypertensive basal ganglia cerebral hemorrhage complicated with depression

3 讨论

抑郁是高血压基底核区出血患者的常见并发症，主要表现为明显且持久的情绪低落，或情绪波动大，不善表达［14］，部分患者存在认知障碍，表现为注意力、记忆力、语言理解表达能力下降，不利于患者康复。既往研究表明，脑出血患者发生抑郁与血清Hcy水平密切相关［15-16］，但脑出血患者发生认知障碍与血清Hcy水平的关系尚不得而知。

Hcy是蛋氨酸中间代谢产物，是由甲硫氨酸转甲基后生成的一种含硫氨基酸。研究表明，高同型半胱氨酸血症可刺激并损伤动脉血管壁，促使胆固醇、脂蛋白等沉积于血管壁，进而导致血管粥样硬化斑块形成，促进心脑血管疾病发生［17-19］。本研究结果显示，认知障碍组血清Hcy水平高于认知正常组，表明Hcy可能参与了高血压基底核区出血伴抑郁患者认知障碍的发生；Pearson相关分析结果显示，高血压基底核区出血伴抑郁患者血清Hcy水平与MMSE评分呈负相关，进一步行多因素Logistic回归分析结果显示，血清Hcy水平是高血压基底核区出血伴抑郁患者发生认知障碍的影响因素。分析原因如下：Hcy在氧化反应过程中可促使机体释放大量氧自由基和过氧化物，进而损伤血管内皮细胞，还可刺激血管壁平滑肌细胞增殖，抑制血管舒张而加重脑组织缺氧，也可抑制神经传导而促进认知障碍发生［20］；另外，血清Hcy水平升高还会对海马区神经元产生兴奋性神经毒性作用，并可激活N-甲基-D-天冬氨酸受体促进神经毒性物质产生，导致神经元线粒体功能异常，促进海马区神经元凋亡，抑制该区域神经元DNA修复，导致认知障碍［21］。王雅楠等［22］研究表明，合并认知障碍的缺血性脑小血管病患者血清Hcy水平高于认知功能正常者，且血清Hcy水平与记忆力、注意力与计算力、语言能力、抽象思维能力评分均呈负相关，表明血清Hcy水平可能参与了缺血性脑小血管病患者认知障碍的发生、发展，其机制可能与中枢神经系统的血管内皮细胞损伤有关。王凝瑶等［23］研究表明，老年高血压脑出血伴抑郁患者MMSE中记忆力、注意力/计算力、定向力、语言能力评分均降低，且血清Hcy水平与MMSE总分呈负相关，认为老年高血压脑出血伴抑郁患者存在不同程度认知功能损伤，且血清Hcy水平升高与认知障碍的发生有关，本研究结果与之一致，但该研究并未对老年高血压脑出血伴抑郁患者认知障碍的影响因素做进一步探讨。本研究结果还显示，出血量、瘫痪分级是高血压基底核区出血伴抑郁患者发生认知障碍的影响因素，与张晓飞等［2］研究结果一致，表明患者出血量越大，则血肿周围炎性反应越严重、脑水肿范围增大，而瘫痪分级越严重，则提示神经功能缺损程度越严重。

综上所述，血清Hcy水平与高血压基底核区出血伴抑郁患者认知功能损伤程度呈负相关，且出血量、血清Hcy水平和瘫痪分级是高血压基底核区出血伴抑郁患者发生认知障碍的影响因素。因此，在临床诊治中，需及时评估患者出血量、血清Hcy水平及瘫痪分级，防止患者发生认知障碍。但本研究纳入样本量较小，且病例来源单一，因此所得结论有待于扩大样本量、联合多中心的研究进一步验证。

作者贡献：寇雨霏、赵华见、王清勇进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，数据的收集、整理、分析，结果的分析与解释，撰写论文；寇雨霏、王清勇进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。