李朝阳，张波，黄平利，郑磊，李向武，陈巧玲，沈云天△，张静

1 西安市中医医院肛肠科 陕西西安 710000

2 西安马应龙肛肠医院肛四科 陕西西安 710000

3 中国科学院西安光学精密机械研究所卫生所 陕西西安 710000

现代社会人们生活节奏的加快、饮食结构的改变、生活工作压力的增加以及精神心理因素的影响等被认为与慢性便秘的发生有关。慢性便秘根据病理生理机制的不同可分为排粪障碍型、结肠慢传输型和混合型三类。其中排粪障碍型在慢性便秘中较常见，占25%～74%[1]。其主要是由于排粪过程中盆底肌肉的不协调收缩从而导致直肠排空障碍，早期进行无创、简便的治疗非常重要，而生物反馈治疗可以有效改善此类患者的便秘症状[2]。但生物反馈疗法的标准治疗方案、长期疗效及疗效相关影响因素仍存在争议，且需要专门设备进行操作，因此在许多基层医院尚未普及。笔者在临床工作中发现序贯式扩肛对排粪障碍型便秘也有一定疗效。本研究旨在比较序贯式扩肛和生物反馈两种方法治疗排粪障碍型便秘的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019年1月至2019年12月西安市中医医院肛肠科和西安马应龙肛肠医院肛四科收治的88例排粪障碍型患者为研究对象，按1:1比例采用密闭信封隐藏治疗方案，将研究对象分为两组，治疗组为序贯式扩肛组（n=44），对照组为生物反馈组（n=44）。两组基线资料见表1。本研究通过西安市中医医院及西安马应龙肛肠医院伦理委员会审核通过。患者自愿加入本临床观察研究，并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准：

纳入标准：（1）符合罗马Ⅳ关于排粪障碍型便秘的诊断标准[3]；（2）肛肠压力测定提示模拟排粪时有反向收缩。排除标准：（1）结肠肿瘤、巨结肠；（2）合并病情控制不佳的内分泌或全身疾病，如严重的糖尿病、高血压病、心律失常等；（3）存在导致症状的显著心理因素；（4）合并炎性肠病、先天性肛直肠畸形、腹盆腔神经损伤或变性（脊髓损伤、多发性硬化等）；（5）拒绝或中断治疗方案。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 采用序贯式扩肛法治疗10 d，所采用的是合肥奥源科技发展有限公司的ZGZ-Ⅲ肛肠治疗仪，有4个大小不同探头，1号探头直径1.6 cm，2号2.2 cm，3号2.9 cm，4号3.5 cm，依次以探头直径从小到大为序进行序贯式扩肛，每日2次，每次15 min，每10 d为1疗程。

1.3.2 对照组 采用生物反馈治疗10 d，所采用的是南京伟思公司代理加拿大生物刺激反馈仪（型号：SA9800）。根据电脑提示音指导患者行盆底肌、腹肌行最大程度收缩、放松，指导患者正确放松、收缩肌肉。连续10 d为1个疗程，每次30 min，每日1次。

1.4 观察指标

1.4.1 便秘评分 所有受试者均在治疗前、治疗后10天及治疗后1个月采用Cleveland便秘评分（Cleveland constipation scales，CCS） 系统[4]进行评价。见表2。

1.4.2 肛管直肠压力 采用荷兰MMS公司Pc Polygraf HR台式高分辨消化道动力监测系统（Solar GI），即二十通道水灌注直肠肛门测压仪检测直肠和肛管压力。分别于治疗前和治疗后10天、治疗后1个月进行检测，比较静息和排粪时直肠内压力及肛管压力变化[5-6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料采用（）表示，采用t检验进行比较；符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，采用非参数检验进行比较。重复测量数据采用两因素重复测量方差分析，经Mauchly’s球形假设检验，对交互项（组别和测量时间）进行分析，无交互作用时，分析组别和测量时间的主效应，有交互作用存在时，分析组别和时间的单独效应。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 Cleveland便秘评分系统

2 结果

2.1 CCS评分

组别与测量时间存在交互作用（F=5.050，P=0.008）。治疗后10天，两组CCS评分较治疗前降低，治疗后1个月有回弹现象，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗前及治疗后10天，两组CCS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），治疗后1个月，治疗组CCS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组CCS评分情况 ±s分，

表3 两组CCS评分情况 ±s分，

与治疗前比较，*P＜0.05；与治疗后10天比较，△P＜0.05。

组别治疗组（n=44）对照组（n=44）治疗后10天8.8±2.6*治疗后1个月14.7±5.8*△F治疗前21.5±7.1 20.5±4.6 0.637 0.429 P 9.0±2.3*11.6±4.6*△133.043 247.082＜0.001＜0.001 F P 0.169 0.683 5.920 0.019

2.2 静息压力

直肠静息压的组别与测量时间不存在交互作用（F=0.753，P=0.441），经组别主效应分析，两组压力比较差异无统计学意义（P＞0.05），经测量时间主效应分析，测量时间对压力的测量结果有影响，治疗前与治疗后10天、治疗前与治疗后1个月比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），治疗后1个月压力低于治疗后10天（P＜0.05）。

肛管静息压的组别与测量时间存在交互作用（F=12.517，P＜0.001），两组治疗前及治疗后10天、治疗后1个月比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），对照组在三个测量时间的压力比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组治疗后10天、治疗后1个月压力较治疗前降低，治疗后1个月有回弹现象，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

静息压力梯度的组别与测量时间存在交互作用（F=8.135，P=0.002），两组治疗前及治疗后10天、治疗后1个月比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），对照组在三个测量时间的压力梯度比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组治疗后10天、治疗后1个月压力梯度较治疗前升高，治疗后1个月有回弹现象，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

2.3 排粪压力

直肠排粪压的组别与测量时间存在交互作用（F=15.740，P＜0.001），两组各时点压力比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），治疗组治疗后1个月的压力高于治疗前，对照组治疗后10天及治疗后1个月的压力均高于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

肛管排粪压的组别与测量时间存在交互作用（F=21.620，P＜0.001），两组治疗后10天及治疗后1个月的压力低于治疗前，治疗组治疗后1个月有回弹现象，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组治疗前压力比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组治疗后10天的压力低于对照组，治疗组治疗后1个月的压力高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

排粪压力梯度的组别与测量时间存在交互作用（F=15.020，P＜0.001），两组治疗后10天及治疗后1个月的压力梯度高于治疗前，治疗组治疗后1个月的压力梯度低于治疗后10天，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组治疗前及治疗后10天的压力梯度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），治疗组治疗后1个月的压力梯度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 两组静息压力情况 mmHg，±s

表4 两组静息压力情况 mmHg，±s

与治疗前比较，*P＜0.05；与治疗后10天比较，△P＜0.05。直肠静息压正常值参考范围1.80～5.26 mmHg；肛管静息压正常值参考范围43.15～49.91 mmHg。

指标直肠静息压组别治疗组（n=44）对照组（n=44）治疗前9.3±4.0 8.8±4.4治疗后10天9.1±3.9 9.1±3.4治疗后1个月8.7±3.9 8.5±3.4 F P 3.4530.036 F P 0.091 0.764肛管静息压 治疗组（n=44）对照组（n=44）29.596 0.586＜0.001 0.511 F P静息压力梯度 治疗组（n=44）对照组（n=44）24.872 0.900＜0.001 0.389 F P 40.6±12.6 38.5±12.5 0.932 0.340-31.3±13.2-29.7±12.7 0.499 0.484 33.8±10.2*37.5±11.5 2.674 0.109-24.7±11.4*-28.4±11.6 2.537 0.119 37.3±11.4*△38.1±12.1 0.125 0.725-28.7±11.9*△-29.6±12.2 0.172 0.680

表5 两组排粪压力情况 mmHg， ±s

表5 两组排粪压力情况 mmHg， ±s

与治疗前比较，*P＜0.05；与治疗后10天比较，△P＜0.05。直肠排粪压正常值参考范围：＞45 mmHg；肛管排粪压正常值参考范围25.57～32.03 mmHg。

指标直肠排粪压组别治疗组（n=44）对照组（n=44）F P治疗前64.3±18.8 58.1±19.7 3.489 0.069 49.3±15.5 44.3±18.1 2.414 0.128 15.0±23.1 13.8±19.9 0.097 0.757治疗后10天65.4±18.8 66.3±17.1*0.067 0.797 23.9±7.13*28.8±9.9*8.163 0.007 41.5±18.2*37.5±17.7*1.355 0.251治疗后1个月67.2±19.2*66.6±14.6*0.030 0.863 38.9±13.3*△28.7±10.1*20.087＜0.001 28.3±23.3*△38.0±15.2*7.268 0.010 6.634 30.570 0.005＜0.001 F P肛管排粪压 治疗组（n=44）对照组（n=44）92.089 60.514＜0.001＜0.001 F P排粪压力梯度 治疗组（n=44）对照组（n=44）80.889 112.416＜0.001＜0.001 F P

3 讨论

排粪障碍型便秘是以排粪时盆底肌群不协调收缩、不能完全放松或直肠推进力不足为特征的一种功能性便秘[2,7]，通常表现为排粪费力、排粪不尽感或肛门下坠感，患病率较高。肛管直肠压力测定是诊断排粪障碍型便秘的一种重要检查方法，可评估肛门局部肌肉功能状态，以利于选择合适的治疗方案。

生物反馈是功能性排粪障碍患者的首选治疗方法，近年来国内外便秘诊疗指南或共识均有推荐[8-9]，并有国外学者报道其治疗功能性排粪障碍患者的成功率高达60%[10]。生物反馈把不能或不易被感知的生理和病理活动转化为声音、图像等易被感知的反馈信号，患者理解信号后纠正错误动作、强化正确动作的训练，重建反馈通路。生物反馈标准的训练时间、治疗频率以及疗程，目前尚不统一，长期便秘患者需训练6～8个月[11]。治疗周期长，患者难以坚持，并且生物反馈作为一种学习性治疗方法，疗效和患者的接受能力、文化程度、依从性密切相关，上述因素会影响生物反馈的治疗效果[12]。此外，生物反馈治疗师和患者的沟通技巧也对生物反馈的疗效起决定性作用。鉴于仪器和专业人员的培养均有一定门槛限制，目前在国内生物反馈疗法尚未广泛用于治疗功能性排粪障碍，可能是因为该疗法设备尚未广泛获得、无统一标准。

有研究表明扩肛疗法对婴幼儿、颅脑损伤患者便秘的治疗有效[13-20]，而这类人群一般不能配合主动治疗，反映被动扩张肛管的方法治疗便秘可取得较好的效果。经过我们观察，序贯式扩肛对于排粪障碍型便秘有较好的疗效，经过扩肛以缓解肛门局部肌肉痉挛，或可有效改善肌纤维间的粘连。

根据罗马Ⅳ标准，功能性排粪障碍分为排粪推进力不足（F3a）和不协调性排粪（F3b）两个亚型[3,21]。排粪动力不足主要由于腹压、直肠内压的增加不足以克服肛管收缩压而导致的排粪障碍，其中核心要素是直肠排粪压不足。不协调排粪主要表现为肛管排粪压的异常，根据静息和排粪时肛管压力变化，可以分为三种情况，即反向收缩（肛管静息压＜肛管排粪压）、失弛缓（排粪时肛管压不降低或降低幅度不足）、痉挛（静息及排粪时均高于正常水平）。前两种情况较为多见，多伴有盆底松弛，因此可观察到肛管静息压下降的情况；第三种情况多见于病程短、青壮年患者，或单纯盆底痉挛患者。本研究纳入的患者病程多在5年以上，多伴有盆底松弛，如直肠黏膜内套叠、盆底疝、会阴下降等，直肠静息压、肛管静息压也反映这一现象。本研究中的两组病例治疗前肛管静息压均下降，而肛管排粪压升高，主要表现为反向收缩（矛盾收缩）的不协调排粪，由此认为，解决患者症状的主要目的为降低肛管排粪压，增加排粪压力梯度。

CCS用于评估患者的便秘程度，评分幅度下降＞50%可视为疗效满意[22]。在本研究中，两组治疗后CCS评分低于治疗前，提示序贯式扩肛及生物反馈对排粪障碍型便秘均有较为确切的治疗效果，但需要注意的是，治疗后1个月均有回弹现象。分析肛肠压力相关指标发现，两种治疗方法均可以有效降低肛管排粪压，也可有效改善排粪压力梯度，从而改善便秘症状。结合组间比较结果，治疗组治疗后10天的肛管排粪压低于组内治疗前（均值甚至低于正常值参考范围），也低于同期的对照组水平，提示序贯式扩肛起效时间可能短于对照组，由此推测序贯式扩肛治疗起效时间可能短于10天。两组治疗后1个月CCS评分出现回弹现象，治疗组更为明显，且治疗组治疗后1个月的排粪压力梯度低于对照组，提示两种治疗方法的治疗间期若短于1个月可能更为理想，尤其是序贯式扩肛的治疗间期更应短于生物反馈。

关于直肠排粪压，对照组在治疗后10天已可观察到较治疗前升高，治疗组在治疗后1个月高于治疗前水平，推测生物反馈除了锻炼肛门肌肉放松外，还可以锻炼排粪时的腹肌收缩，从而可改善排粪推进力。此外，治疗后1个月直肠静息压较治疗后10天下降，但平均水平未降至正常值参考范围，考虑与其不能改变直肠黏膜内套叠等结构异常有关。肛管静息压在治疗组下降更为明显，分析原因可能是治疗组为被动扩张肛管，而对照组是通过主动锻炼松弛肛管。治疗前后的静息压力梯度组间比较差异均无统计学意义，仅发现治疗组经治疗后可以改善压力梯度，分析可能是治疗组降低了肛管静息压所致，由此推测序贯式扩肛对于痉挛性排粪不协调可能有较好的治疗效果，但需要进一步研究探讨。

我们注意到，目前市场上常见的生物反馈设备（评估版）价格接近30万元，设备资金投入较大，对在基层医院的推广带来制约。而序贯式扩肛的设备价格约8 000元，相比来说更易于在基层推广。另有研究显示，便秘的患病率与文化程度和经济状况呈负相关，农村地区的便秘患病率高于城市[23]。序贯式扩肛属于被动治疗，对于知识接受能力相对较低、文化程度相对较低的慢性便秘患者尤为适合。但由于本组病例数较少，观察时间较短，观察指标仍较为粗糙，为获得良好效果，仍需进一步细分观察（比如按不协调排粪的不同情况）和随访，以探讨更适于不同方案的治疗间期及频率。或将两者合理联合应用是否可进一步提升和巩固治疗效果，都可在后续的研究中进行分析。

综上所述，序贯式扩肛与生物反馈治疗对排粪障碍型便秘均有较好的治疗效果，总体上序贯式扩肛较生物反馈显效相对更快，但生物反馈治疗的效果维持时间相比序贯式扩肛更久。